盛俞，顾健辉，陆建红，倪凯华
（南通大学附属医院儿内科，江苏 226001）
[摘要] 目的：提高过敏性紫癜合并消化道出血的诊断率，探讨有效治疗方法。方法：分析44例过敏性紫癜合并消化道出血患儿的临床特点。结果：44例患儿中有支原体、幽门螺杆菌和链球菌等感染依据21例（47.73%）。36例紫癜样皮疹先于（或）与消化道出血症状同时出现，8例紫癜样皮疹晚于消化道出血，其中7例予胃镜检查见紫癜样皮疹而明确诊断，早期诊断明确率95.45%。包括糖皮质激素、止酸、禁食、抗过敏、控制感染、静注人免疫球蛋白等措施治疗过敏性紫癜合并消化道出血有效率达100%。结论：支原体等病原体的感染是过敏性紫癜合并消化道出血的重要病因。消化道内镜检查、D-二聚体检测有助于提高过敏性紫癜合并消化道出血的早期确诊率。糖皮质激素、止酸、禁食、抗过敏、控制感染、静注人免疫球蛋白等措施治疗过敏性紫癜合并消化道出血效果明显。
[关键词] 过敏性紫癜；消化道出血；儿童
过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，在儿童中常见。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节肿痛、血尿和蛋白尿，若累及胃肠黏膜的毛细血管可出现各种消化道症状，如腹痛、呕吐、消化道出血等症状。其中有部分患儿以剧烈腹痛和消化道出血为首发症状，在不伴有典型的皮肤紫癜时临床诊断难以确立，有时还易误诊为消化道溃疡出血等。为了增强对本病的认识，提高早期确诊率，及早给予积极有效的治疗，现选择2013年1月—2015年7月在我院儿科住院治疗的过敏性紫癜275例患儿中伴有消化道出血44例的临床资料，对其诊断及治疗情况分析如下。
1.1 一般资料过敏性紫癜患儿44例中男性30例，女性14例，年龄2～12岁，平均6.71岁。其中2～8岁者32例，～10岁7例，～12岁5例。临床表现：（1）感染病史：有感染史或发热等感染表现17例（38.64%）；（2）消化道症状：腹痛伴黑便者16例（36.36%），腹痛伴鲜红或暗红色血便13例（29.55%），腹痛伴呕血6例（13.64%），腹痛伴呕血、血便者4例（9.09%），单纯腹痛者4例（9.09%）（大便隐血阳性），另有1例（2.27%）无腹痛表现，仅表现为呕血及上腹不适；（3）皮疹：44例均在病程的第1～10d出现不同程度的皮肤紫癜，紫癜样皮疹先于（或）与消化道出血症状同时出现36例（81.82%），其余8例（18.18%）以消化道出血为首发症状，紫癜样皮疹晚于消化道症状1～4d出现；（4）关节疼痛15例（34.09%）；（5）肾脏损害18例（40.91%）；（6）心肌损害6例（13.64%）。
1.2 诊断标准过敏性紫癜合并消化道出血的诊断依据：（1）符合过敏性紫癜的诊断标准；（2）便血或呕血。住院期间或6个月内出现尿常规检查蛋白定性阳性和（或）红细胞＞5个/HP视为肾脏损害。
1.3 方法所有患儿给予血、尿、大便常规、肝肾功能、肌钙蛋白、C-反应蛋白、D-二聚体、支原体IgM、IgG抗体、ASO、HPIgM、IgG抗体、ENA系列、补体C3、C4、免疫球蛋白、血沉、腹部平片和腹部B超等检查。部分患者依据具体病情特点行腹部CT检查。7例行胃镜检查。诊断明确后即予以禁食，卧床休息、糖皮质激素（甲泼尼松龙每日1.5mg/kg，静脉滴注，症状缓解后改为泼尼松口服，渐减量停用）、止酸、抗过敏、抗感染及对症处理，如仍效果不明显，加用静注人免疫球蛋白。出院后均随访半年以上。
2.1 辅助检查结果（1）血常规：白细胞计数为5.9×109/L～29.9×109/L，平均（14.8±4.2）×109/L；血红蛋白为109～147g/L，平均（126.2±30.5）g/L；血小板计数为200×109/L～530×109/L，平均（335.0±81.2）×109/L；13例嗜酸细胞计数增高；大便常规潜血均阳性，镜检可见红细胞；尿常规单纯性血尿12例，单纯性蛋白尿4例，血尿和蛋白尿2例。（2）炎症反应指标：C-反应蛋白1.10～92.5mg/L，平均（25.79±8.31）mg/L（正常值0～8.00 mg/L），血沉3.00～27.00mm/h，平均（9.26±2.83）mm/h（正常值0～10.00mm/h）。（3）心肌酶、肝肾功能：出现肌钙蛋白异常6例。（4）凝血功能检测：D-二聚体0.25～22 mg/L FEU，平均（7.38±2.51）mg/L FEU（正常值0～0.8mg/L FEU）。（5）病原学检查阳性21例（47.73%），其中MP-IgM阳性10例，HP-IgM阳性5例，ASO阳性6例。（6）内镜检查：以消化道出血为首发症状，紫癜样皮疹晚于消化道症状的患儿7例行胃镜检查，内镜下病变的主要表现为：胃十二指肠多同时受累及，黏膜充血水肿，点片状出血斑，十二指肠球部粘膜有时可见点片状糜烂与溃疡。（7）其他检查：肝肾功能、ENA系列、补体C3、C4、免疫球蛋白均正常。
2.2 治疗及预后36例（81.82%）紫癜样皮疹先于或与消化道症状同时出现，早期诊断明确，入院后即予以禁食，卧床休息、糖皮质激素、止酸、抗过敏、抗感染及对症处理，其中30例症状迅速改善，6例使用静脉注射人免疫球蛋白治疗后得以缓解；其余8例（18.18%）皮肤紫癜出现前予以禁食，卧床休息、抑制胃酸分泌、抗感染等治疗，效果不佳，其中7例胃镜检查发现胃十二指肠黏膜有紫癜样病变明确诊断，将早期诊断明确率提高到95.45%，加用激素治疗后缓解，另1例待皮肤紫癜出现，明确诊断过敏性紫癜后立即加用肾上腺糖皮质激素，症状才得以迅速改善。平均住院时间12～15天。随访6个月均无复发，无药物不良反应发生。
过敏性紫癜常可累及胃肠道，引起不同程度的腹痛及消化道出血。本文275例过敏性紫癜患儿中，伴有消化道出血的过敏性紫癜44例，消化道出血发生率为16%。患儿出现少到中等量的消化道出血，血红蛋白为109～147g/L，平均（126.2±30.5）g/L，消化道出血症状较轻，大量出血者罕见，与国内外相关报道一致[1]。
过敏性紫癜的临床确诊主要以典型皮肤紫癜为特征，并无特定的实验室诊断标准。若是皮肤紫癜后于腹痛、消化道出血等症状出现，往往会给诊治带来困难。既往报道10%～40%腹型过敏性紫癜患者紫癜样皮疹晚于消化道症状出现[2]，被误诊为急性出血糜烂性胃炎、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病[3]。本组患者中8例患者以消化道出血为首发症状，紫癜样皮疹晚于消化道症状1～4d出现。笔者认为可以从以下几方面减少误诊，早期明确诊断。腹痛症状明显尤其是持续性剧烈腹痛，但无明显腹肌紧张及反跳痛，这种症状体征分离是腹型紫癜的主要特点[4]。如患儿腹痛有此特点，注意过敏性紫癜可能。本组中7例典型皮疹出现前行胃镜检查后得以明确诊断，明显提高早期诊率。典型的内镜特征与皮肤紫癜样改变类似，表现为胃十二指肠多同时受累及，黏膜充血水肿，点片状出血斑，十二指肠球部粘膜有时可见点片状糜烂与溃疡。消化道内镜检查使腹型过敏性紫癜胃肠道黏膜的特征性病变更容易被发现，有助于早期诊断，并与其他消化道出血性疾病鉴别。过敏性紫癜患儿血液呈高凝状态。D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下分解的一种特异性代谢产物，是反映血液高凝状态、血栓形成及纤溶系统激活的敏感指标。较纤维蛋白降解产物、血小板等指标特异及灵敏。本组患者D-二聚体水平为0.25～22 mg/L FEU，平均（7.38±2.51）mg/L FEU，较正常明显升高。如发现D-二聚体明显升高有助于支持过敏性紫癜的诊断。
过敏性紫癜本质上是以小血管炎症为主要病变的变态反应性疾病，合并消化道出血时单纯应用禁食、抑酸剂、抗感染等治疗效果不佳。一旦确诊过敏性紫癜合并消化道出血，应立即用肾上腺糖皮质激素治疗，不但能迅速止血，缓解疼痛，预防穿孔，还可以预防肠套叠的发生[5]。本文早期诊断明确的36例，入院后即予以禁食、卧床休息、糖皮质激素、抑制胃酸分泌、抗感染、维持水电平衡及解痉止痛等治疗，其中30例症状迅速改善。其余8例患儿皮肤紫癜出现前予以禁食，卧床休息、抑制胃酸分泌、抗感染等治疗，效果不佳，待明确诊断后立即加用肾上腺糖皮质激素，症状迅速改善。
机体免疫调节紊乱，是过敏性紫癜病程迁延、反复的一个重要因素。静脉用免疫球蛋白可以对IgGFc片段产生唾液酸化作用，并能改变IgG-Fc片段与Fc-γ受体的相互作用。丙种球蛋白可封闭细菌或病毒连接靶细胞的受体，使免疫复合物变小，被机体清除而不易沉积，从而减轻变态反应造成的损伤[6]。本文6例过敏性紫癜合并消化道出血患儿单用糖皮质激素不能控制，经加用静脉用免疫球蛋白后得到控制，治疗有效率明显提高。故对于激素无效果的过敏性紫癜合并消化道出血患儿可考虑使用静脉免疫球蛋白。本组患儿采用包括糖皮质激素、止酸、禁食、抗过敏、控制感染、静注人免疫球蛋白等措施治疗过敏性紫癜合并消化道出血，有效率达100%。
过敏性紫癜病因不明，可能与感染、药物、食物、花粉吸入、蚊虫叮咬、疫苗注射等有关，感染是主要致病因素之一。本文检验结果中外周血白细胞计数和CRP等指标均明显升高，MP-IgM阳性10例，HP-IgM阳性5例，ASO阳性6例，提示过敏性紫癜合并消化道出血患儿同时伴有感染，支原体、幽门螺杆菌和溶血性链球菌是重要的病原体。
[参考文献]
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[6]刘伟红，谢长桥.低分子肝素钙与人血丙种球蛋白联合治疗过敏性紫癜重症患儿疗效观察［J］.中国社区医师：医学专业，2010，12（13）：107-108.
[中图分类号] R725.4
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0634-03
[收稿日期] 2016-08-27
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