秦龙全1，李义森1，周维镕2*
（1南通瑞慈医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 226010；2南通大学附属医院耳鼻咽喉科）
[摘要] 目的：探讨鼻腔扩容术在结构性鼻炎中的应用及治疗效果。方法：选择60例结构性鼻炎患者，制定个体化鼻腔扩容手术方案，恢复鼻中隔、下鼻甲及中鼻甲正常形态。结果：结构性鼻炎患者60例中治愈52例，显效7例，无效1例，总有效率98.33%，术后无并发症发生。鼻堵术前VAS评分5.8±1.5，术后2.3±1.2。流涕术前VAS评分4.2±1.9，术后1.6±0.9。鼻源性头痛术前VAS评分4.5±0.8，术后1.2±0.6。术后鼻堵、流涕及鼻源性头痛等症状明显好转，差异均具有统计学意义（P<>结论：通过鼻腔扩容术重建正常的鼻腔结构治疗结构性鼻炎，效果确切。
[关键词] 结构性鼻炎；鼻甲；鼻中隔；鼻塞；鼻腔扩容术
鼻腔为复杂的腔隙性结构，当其存在一个或多个解剖结构异常时则会出现以鼻堵为主诉的多种症状共存的鼻部疾病，常见有鼻中隔弯曲、下鼻甲内曲、中鼻甲反向和泡性中甲等。对于这类结构性鼻炎，单纯药物保守治疗的远期效果常无法令患者满意，手术成为改善其鼻腔通气的主要手段。本文选择我院2012年1月—2015年12月行鼻腔扩容术治疗结构性鼻炎患者60例，回顾性分析手术方法及治疗效果，报告如下。
1.1 一般资料结构性鼻炎患者60例中，男性41例，女性19例，年龄17～60岁，平均31.5±9.6岁，病史5～26年。均主诉鼻堵，伴流涕或鼻源性头痛等症状，鼻腔局部给药或口服药物治疗后效果不佳，无鼻腔手术史，术前常规鼻内窥镜、鼻窦影像学检查除外占位性病变和鼻窦炎，明确病变类型。术前对所有患者采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对鼻堵、流涕和反射性头痛等症状分别进行评分（0代表无此种症状，10代表此种症状最重）[1]。
1.2 手术方法在德国STOZE产4mm 0°和30°鼻内镜以及电视监视系统下完成手术，根据患者病情和疼痛阈值选择局部或全身麻醉。（1）鼻中隔弯曲：采用三线减张鼻中隔矫正手术，L型切开鼻中隔粘膜皮肤移行处，在粘骨膜下分离并越过三处关键的张力形成区域[2]约1cm，在粘膜切口后约3mm切开软骨到对侧，对侧粘骨膜下分离到相应位置，线性切除张力区域的偏曲骨质。筛骨垂直板高位弯曲时，咬骨钳适当咬除其下端的部分骨质。对C型弯曲的中隔软骨在其凹面作网格状划痕，减少张力以拉直软骨。（2）下鼻甲骨质内曲和增生：内曲的下鼻甲行骨折外移术，宽厚的剥离子进入下鼻道将下鼻甲外下端向内上抬起，使其根部骨折，再自鼻腔内从前向后逐段加压，使下鼻甲向鼻腔外侧壁移位。增生明显的下鼻甲骨质行粘骨膜下切除术，在下鼻甲前端根部纵行切开直至骨质，剥离子分离下鼻甲表面粘骨膜至后端，将增生的骨质部分剪除。（3）中鼻甲病变：中鼻甲反向弯曲或较小的的泡性中甲直接将中鼻甲内移固定，泡性中甲过度气化,则行外侧壁切除，在中甲前端纵向剖开气房，咬除外侧壁骨质及粘膜。中鼻甲骨质增生时采取类似于下鼻甲的粘骨膜下鼻甲骨切除，将其前段、前下端骨质咬切至合适大小，吸割器修剪多余的肥厚粘膜后，回复覆盖中鼻甲骨质。⑷两种及以上结构异常：根据鼻内镜检查和鼻窦CT找出异常的解剖结构，确定病变类型，制定个体化、针对性的鼻腔扩容手术方案，综合采用上述手术方法。膨胀海绵对称填塞双侧术腔，2～3天后去除，静脉使用抗生素4～5天。
1.3 疗效评价术后3个月鼻内镜检查情况评定手术效果，评定标准[3]：（1）治愈：不需使用糖皮质激素及粘膜收敛剂，通气佳，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距3～5mm，鼻甲形态、粘膜颜色正常；（2）显效：鼻塞较术前明显好转，偶尔使用糖皮质激素及粘膜收敛剂，下鼻甲与鼻中隔、鼻底间距<3>
1.4 统计学处理采用SPSS20.0统计学软件对手术前、后数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（xˉ±s）描述，差异性比较采用t检验，以P<>
2.1 治疗效果采用手术方式及治疗效果见表1。本组60例患者，治愈52例，有效7例，无效1例，总有效率98.33%。无手术并发症发生。1例无效患者因术中同时行鼻中隔矫正、泡性中甲切除和下鼻甲骨折外移，为避免术中过度扩大鼻腔，对下鼻甲处理过于保守，术后3月复查时见下鼻甲粘膜肥厚，行等离子射频消融后恢复正常通气。
表1 鼻腔扩容术术式及治疗效果n（%）
S：鼻中隔手术；IT：下鼻甲手术；MT：中鼻甲手术
术式例数治愈显效S 21 21（35.00）0 S+IT 15 11（18.33）4（6.67）S+MT 9 9（30.00）0 IT+MT 4 3（5.00）1（1.67）S+IT+MT 11 8（13.33）2（3.33）合计60 52（86.67%）7（11.67%）
2.2 手术前后症状VAS评分比较鼻堵术前VAS评分5.8±1.5，术后2.3±1.2。流涕术前VAS评分4.2±1.9，术后1.6±0.9。鼻源性头痛术前VAS评分4.5±0.8，术后1.2±0.6。术后鼻堵、流涕及鼻源性头痛等症状明显好转，差异均具有统计学意义（P<>
结构性鼻炎是耳鼻喉科临床的常见疾病，手术治疗目的是恢复正常鼻腔解剖结构、增加通气容积、恢复鼻腔对称性通气，降低上呼吸道阻力。本文中鼻腔结构异常包括鼻中隔弯曲、下鼻甲骨质增生和内曲、泡性中甲。结构明显异常时易于诊断，而手术方法的选择也较为明确。当患者鼻腔存在两种或两种以上轻度结构异常时，治疗方法的选择在不同术者之间存在较大差异。本文中60例患者，根据鼻腔结构的异常部位，制定个体化、针对性的鼻腔扩容方案治疗结构性鼻炎，取得良好效果。治愈52例，有效7例，无效1例，总有效率98.33%。鼻堵、流涕及鼻源性头痛等症状明显好转，差异均具有统计学意义（P<>
鼻中隔弯曲的处理是治疗结构性鼻炎的重点。由于鼻中隔骨与软骨在发育、生长过程中的不平衡，四方软骨尾端，四方软骨和筛骨垂直板连接处，四方软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴连接处形成三条张力性连接，导致弯曲，在相互衔接处形成骨棘、嵴等。按照这一生物力学原理，我们采用三线减张鼻中隔矫正手术，暴露张力形成区域，然后线性切除连接处骨质，去除张力异常的区域，由新的应力关系引导鼻中隔支架的重塑[2]。与传统鼻中隔矫正手术相比，此方法更为安全、有效、手术时间短、出血量少，发生鼻中隔穿孔、血肿、鼻背塌陷的几率降低[4]。
下鼻甲粘膜中含有大量腺体，粘膜层血窦丰富，保持双侧鼻腔阻力，调节吸入气流，维持正常呼吸；调节吸入气流的温度、湿度并滤过清洁，适应下呼吸道生理要求。下鼻甲骨折外移和粘骨膜下骨质切除术，巧妙避免了粘膜损伤，利于生理功能的恢复。但是由于下鼻甲具有自行回位的记忆功能，行单一的骨折外移术远期疗效较差，常常与其他术式合用，以提高手术疗效[5]，如下鼻甲增生骨质粘膜下切除及骨折外移术、下鼻甲骨折外移及低温等离子射频消融术。
中鼻甲构成窦口鼻道复合体（OMC）前内侧，其正常形态对维持鼻腔层流起到关键作用，常见结构异常包括中甲反向曲张和泡性中甲。对中鼻甲反向弯曲或较小的的泡性中甲直接内移固定，应避免损伤中鼻甲和前颅底的结合部，防止术后中甲漂移，向鼻腔外侧壁倾靠，影响通气。对于中鼻甲过度气化的患者首选的方法是外侧切除术[6]，较内侧切除和挤压法可以获得更宽敞的中鼻道，利于OMC引流。
一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提，手术中应避免过度扩大鼻腔、过多切除鼻甲结构，注意保护正常的鼻腔粘膜，维持正常的鼻甲形态，有利于术后恢复。同时注意双侧鼻腔对称性手术原则，若两侧鼻腔容积不对称，一侧过度通气会引发反射性头疼，鼻粘膜出现代偿性增生，影响手术效果[7]。在手术过程中，由于缺乏客观有效的标准，病变切除的范围及鼻腔对称性手术主要依靠术者的实践经验，这仍是目前临床工作中需面对的问题。
[参考文献]
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[3]陈平.单纯下鼻甲消融术对鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者疗效的回顾性分析［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（6）：448-449.
[4]张春雨.内镜下三线减张法与鼻中隔黏膜下切除术矫正鼻中隔弯曲疗效分析［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（12）：655.
[5]侯书乐，舒继红.下鼻甲手术方式研究进展［J］.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，39（4）：230-233.
[6]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］．2版.北京：人民卫生出版社，2008：186-187
[7]郝晓民，刘水明，蔡威仪，等.鼻内镜下108例鼻腔扩容术疗效分析［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（7）：586-588.
[中图分类号] R765.21
[文献标志码]B
［文章编号］1006-2440（2016）06-0646-03
[收稿日期] 2016-09-08
*[通信作者]周维镕，E-mail：zhouweirong@163.com
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