心律失常的诊断与治疗一直是临床的重要课题，心电图作为目前临床三大检查常规之一为临床诊断心律失常提供了及时、简便、可靠的依据。但是心电图仅仅是一种心脏电活动的记录，对于那些阵发性或复杂性的心律失常，心电图往往束手无策，此外，心电图记录局限在体表，无法进一步了解具体起源点及心脏激动顺序，极大限制了临床对于心律失常机制的分析与理解。食管心脏电生理是一种无创性电生理检查，也是临床电生理重要的组成部分。其既可复制心律失常，又可在心律失常发作时通过记录食管导联心电图及应用程序心脏刺激终止心律失常时，进一步了解该心律失常的发生机制，具有无创、简单易行的优势。
1.分析、诊断心律失常的新手段—食管导联心电图
食管导联心电图是利用食管与左心房解剖关系密切的特点，将食管电极导线放置于食管内记录到的一种特殊部位的心电图。其最大特点是P波高尖，且不易被其他波形掩盖，对判断心律失常时心房节律与房室之间的关系可起到一锤定音的效果。图1为一例65岁的女性患者，临床诊断冠心病。体表心电图P波在Ⅰ、aVF导联直立，V1导联正负双相，规则出现，PP间距0.66s，PR间距0.28s，QRS波群呈左束支阻滞型，时限0.12s，酷似窦性心律，一度房室阻滞伴完全性左束支传导阻滞。但当同步记录双极食管导联心电图时，食管导联清晰显示出隐埋在QRS波群中尖锐高大的P’波，P’P’间期0.34s，频率176 bpm，P’P’之间可见等电位线，提示该患者并非窦性心律，而是房性心动过速，且房室之间为2:1传导。该份心电图充分显示了食管导联心电图P波高大的优势，为分析复杂心律失常开启了一扇新窗。
图1 食管导联诊断房性心动过速
2.复制心律失常的有效方法—程序心脏刺激
2.1 复制快速性心律失常
程序心脏刺激是一种有效复制心律失常的方法，特别对复制折返性心动过速有神奇的效果。根据编排方式的不同，程序心脏刺激有3种模式。①人工固定频率刺激法或S1S1刺激；②自主心律下的程序刺激或RS2刺激；③起搏心律下的程序刺激或S1S2刺激。这3中刺激模式均可用于复制快速性心律失常，其中以S1S2刺激的成功率最高，RS2刺激次之，S1S1刺激的成功率位居第三，由于RS2刺激需要与自主QRS波群同步发放，所以部分电生理医师往往省略或忽视了该程序的应用。
2.1.1S1S2刺激：S1S2刺激因其含有S2刺激，因此其在分类中又归为早搏刺激的类型。早搏刺激可以是一个，也可以为多个，为清晰表明已发出早搏刺激的个数，在描述早搏时规定：第一个早搏刺激用S2表示，连续发放的第二个早搏刺激用S3表示。临床电生理检查诱发心动过速最多可连续发放4个早搏刺激（S5），超过S5的连续早搏刺激诱发出来的心律失常被认为是实验室性的心律失常，没有临床意义。
当患者存在阵发性心律失常而临床没有证据时，可采用S1S2刺激（8个S1S1 1个S2）负10ms扫描的方法复制心律失常。图2患者男性，43岁，反复心悸。体表心电图为显性预激，但一直没有心动过速时的心电图，为确定心动过速与预激的关系行食管电生理检查，检查中给予S1S2刺激，S1S1刺激周期600ms，S1S2刺激联率间期280ms时，P2R2间期120ms，R2波群形态明显宽大畸形且起始粗钝，显示出完全心室预激图形（图A）。S1S2间期递减10ms为270ms时，S2刺激后的QRS波群（R2）形态突然恢复正常，预激图形消失，并诱发出窄QRS波群心动过速，心率200ppm。提示S1S2间期为270ms时，房室旁路进入有效不应期，心房激动沿房室结传导，并沿旁路逆传，在房室之间形成折返（图B）。该图证实患者反复心悸的原因为顺向型房室折返性心动过速。
2.1.2 S1S1刺激：S1S1刺激是一种固定频率的基础刺激，可分级增加或减少刺激频率，在复制心律失常时多采用快频率的S1S1刺激，如果诱发出心动过速其实质也是因1个有效的S1刺激落入某条传导径路的有效不应期，冲动沿另一条径路下传形成折返性心动过速。图3患者男性，36岁，平素心电图正常，近年来反复心悸，每次持续数十分钟不等，没有心悸时心电图记录，为明确心律失常性质行食管电生理检查，检查时给予S1S1刺激，当刺激频率提高到130ppm诱发心动过速，分析刺激时的心电图发现停止刺激前，箭头指示处的PR间期明显延长，此后2个连续的S1刺激脉冲后的PR间期反而缩短，测量RR间期的时限也短于S1S1间期，而与其后心动过速时的RR间期几乎相等，提示在PR间期明显延长时（箭头指示）心律失常已被诱发，而最后的2个S1S1刺激为无效刺激。根据电生理检查及诱发的特点：①PR间期极度延长后诱发心动过速；②RP－间期＜70ms，提示患者的心动过速为房室结阵发性心动过速。
2.2 复制缓慢性心律失常
食管心脏电生理检查除了复制快速性心律失常外还可以复制缓慢性心律失常，比如窦性停搏，房室阻滞等。图4患者男性，65岁。因心悸行动态心电图检查，动态心电图显示患者有短阵房性心动过速，房速停止后出现窦性停搏，同时伴有二度房室阻滞。为了解窦房结及房室结功能，行食管电生理检查。给予110ppm持续30s的心房S1Sl刺激，停止刺激后自主的P波形态出现异常，表现为aVF导联倒置，V1导联直立，说明该P波不是窦性P波而是异位房性P波，且PP间期1720ms，提示为房性逸搏心律。此后持续5580ms才出现QRS波群，而且前无P波，该冲动系房室交接区逸搏。本患者在起搏节律抑制窦房结自律性30s后，窦房结自律性长达7300ms尚未恢复，高度提示该患者窦房结的自律性严重下降。与此同时，在110ppm的心房起搏时房室呈2:1传导（箭头指示），提示患者房室传导能力下降。通过该次食管心脏电生理复制缓慢性心律失常的结果表明，本例患者动态心电图出现的窦性停搏与房室阻滞的原因为窦房结的自律性降低、房室结的传导功能下降所致。
3.终止快速性心律失常最简单的首选方法
食管心脏电生理不仅可以复制心律失常，还是一种最简单、快捷的终止快速性心律失常的手段，特别是对于药物不宜转复心房扑动而言，更是首选方法。终止心律失常时选用快速S1Sl刺激，刺激频率一般超过心动过速频率20％~30％（超速抑制）。图5为一例患者急诊记录的心电图（图A），显示快速心室率达150bpm，心房波不清楚，立即记录食管导联心电图（图B），可见心房率300bpm，律齐，心电图诊断为心房扑动。随后给予500ppm快速心房S1Sl刺激（图C），停止刺激后，房扑终止恢复窦性心律。该病例说明正确选用食管电生理终止快速性心律失常可达到事半功倍的效果。
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