血管迷走性晕厥（VVS）是最常见的反射性晕厥，也是临床短暂意识丧失的最常见病因。来自欧洲的一项大规模调查显示其对患者生活质量的影响堪比心力衰竭。传统的治疗包括物理训练、长期服用药物或者植入带闭环功能的特殊起搏器。这些疗法中，物理训练往往难以坚持、米多君等药物对部分患者有效但副作用较大，特殊的闭环功能起搏器则费用高昂且需要植入异物，而患者的症状发作往往缺乏规律，多数患者发作频度不高但往往出人意料的再发，为此需要长期每天坚持服药或终身植入起搏器预防，其困扰甚至堪比疾病本身。因此，血管迷走性晕厥成为对医患双方均较为困扰的一种疾患。
中国医学科学院阜外医院姚焰团队另辟蹊径，探索导管消融左房神经节丛的方法进行治疗获得良好效果。在早期初步结果于2012年发表于Circulation AE引起国际极大关注之后，他们最新的扩大样本量的长期随访结果表明，对左心房的自主神经节（GP）进行消融，能有效降低迷走神经张力从而避免晕厥，其疗效可持续12个月以上。其结果近日发表于《美国心脏协会杂志》（JAHA）。
1. 入选与排除标准
在这项研究中，入选患者的标准为：（1）所有患者入选前晕厥发作≥3次，或半年内至少发作过1 次晕厥；（2）倾斜试验（HUT）阳性；（3）常规治疗无效，包括优化液体摄入、功能锻炼和药物治疗。
排除标准如下：（1）其他原因导致的晕厥，包括窦房结和房室传导阻滞、肥厚型心肌病、肺动脉高压、癫痫、短暂性脑缺血发作（TIA）和锁骨下静脉窃血综合征；（2）严重合并症，包括6个月内发生心肌梗死、心衰（NYHA心功能III~IV级）、糖尿病或绝症；（3）既往心脏外科手术史、导管消融或永久性心脏起搏器植入。
研究共纳入57例患者（年龄43.2±13.4岁；61.4%为女性），患者详细的临床数据见表1。
2. 高频电刺激定位GP消融
10例患者采用高频电刺激（HFS）定位左心房GP，有4个GP位点需要特别注意。该消融方案强烈推荐用三维电解剖标测系统，因为三维电解剖标测系统可以提供详细的空间信息和不同角度的投影视图，帮助确定GP位置（图1）。
（1）左上GP（LSGP），位于左上肺静脉根部外上区，最佳暴露于前后位加顶部投影。
（2）左下GP（LIGP），位于左下肺静脉根部后下区，最佳暴露于后前位投影。
（3）右前GP（RAGP），位于右上肺静脉根部前上区，最佳暴露于右前斜位投影。
（4）右下GP（RIGP），位于右下肺静脉根部后下区，最佳暴露于后前位投影。
图1. 三维图像显示GPs在左心房的解剖位置。蓝色球代表假设的GP区域。A：电解剖标测系统右前斜位投影暴露RAGP。B：前后位加顶部投影帮助确定LSGP位置。C：左侧位投影清晰暴露出左心耳（LAA）和左下肺静脉（LIPV）之间的左侧GP（LLGP）。D：后前位投影帮助确定LIGP和RIGP的位置。
3. 解剖定位GP消融
由于多数医院不具备带有HFS功能的刺激仪，因此，姚焰团队对47例患者基于房颤线性消融术积累的经验进行了解剖定位GP消融。除了4个指定的GP位点，位于左下肺静脉和左心耳之间的左侧GP（LLGP），也纳入消融方案。左侧GP位点在Marshall韧带附近。消融依次按左上GP、左侧GP、左下GP、右前GP和右下GP顺序进行（图1）。
图2显示了射频能量诱发的迷走反应。
图2. LSGP射频能量诱发迷走反应图示。EnSite-NavX标测系统构建的左心房构型。蓝色球表示每个GP位点迷走反应阳性的消融点。绿色点表示导管尖端在左心房构型的实时阴影。LSGP射频消融导致窦性停搏持续2609 ms。
4. 心率减速力分析
在本研究中，他们尝试用心率减速力（DC）评估消融术后1天、1个月、3个月、6个月和12个月的心脏迷走神经张力。
5. 术后随访
术后随访包括临床随访、HUT、动态心电图记录等。详细记录晕厥再发和相关摔伤。晕厥前兆包括短暂眩晕、大量出汗或疲劳，无丧失意识。
1. 左心房GP消融
在127个GP位点（44.6%）诱发出迷走反应并被成功消融，包括52例左上GP（91.2%），19例左侧GP（33.3%），18例左下GP（31.6%），27例右前GP（47.4%），11例右下GP（19.3%）。平均消融时间和透视时间分别为44.8分钟、7.0分钟。射频能量平均使用时间为574.0秒。表2比较了两种消融方法的射频应用情况和应用时间。
2. 临床预后
平均随访36.4个月（12~102个月），52例（91.2%）未发生晕厥，16例患者存在晕厥前兆。HFS消融和解剖消融 GP均能有效治疗晕厥，两组分别有100%和89.4%的患者不再发晕厥（P=0.348），50%、76.6%的患者不再发晕厥前兆（P=0.167）（图3）。
图3. HFS和解剖定位消融组无晕厥再发和晕厥前兆再发的Kaplan-Meier曲线。A：HFS和解剖定位消融组无晕厥再发（100% vs. 89.4%，P=0.348）。B：HFS和解剖定位消融组无晕厥前兆再发（50% vs. 76.6%，P=0.167）。
DC、心率和心率变异性参数表明，GP消融可持续降低迷走神经张力至少12个月以上；复查HUT，可见耐受性改善。
除1例患者发生一过性窦性心动过速外，无其他并发症发生。
3. 去神经化后DC、心率、心率变异性和HUT的变化
DC随着时间的变化见图4。根据重复测量方差分析，患者有晕厥再发、无晕厥再发的DC有显著差异（F=7.927，P=0.008）。消融术后3个月，患者的心率变异性和心率较术前有显著变化，这一结果持续至术后12个月。
图4. 晕厥再发（5例）、无晕厥再发（30例）患者DC随时间的变化。
依据这项研究的结果，姚焰团队认为，经过长期随访，左心房GP消融可成功预防晕厥再发，术后最长102个月随访的治疗成功率达91.2%。因此，作为一种创新疗法，导管消融可以成为难治性VVS患者的一种有效且安全的治疗选择。
众所周知，VVS是临床上较为令人困扰的疾病。因为多数患者在40岁前发病，而高龄也是VVS高发期，因此，患者在整个生命阶段始终存在此病的困扰。虽然一般认为，此种晕厥不具有致命性，但相当多的患者有摔伤史。最麻烦的是，患者或医生均无法预知晕厥何时再发，也很难选择坚持终身服药或植入昂贵的器械来治疗这种'偶尔'发作的疾病。
我们最早想到采用左房去迷走化消融来治疗VVS是2005年的连续两例患者，均因为严重频发的VVS伴发房颤来接受房颤消融。由于我们自2003年采用非接触式球囊标测房颤维持机制而发展出个体化线性消融术，超过80%的患者会在LSGP区域进行消融，所以对消融迷走神经以及其随后的效果习以为常。
这两例患者在消融房颤时覆盖了LSGP和RAGP，之后再未发生晕厥，至今超过10年。我们立刻想到可尝试对单纯VVS患者进行GP消融。令人欣喜的是，结果如我们所愿，并且长期较大系列的数据证明了其有效性和安全性。
此种疗法在国际心血管病领域引起强烈反响，本人在今年4月和5月分别应邀在欧洲和美国国际心律大会进行了专题讲座和手术演示。这也是我们继消融治疗Brugada综合征室颤、个体化房颤线性消融、房间隔简化穿刺术和全三维电生理术之后又一个国际创新性疗法。相较于终身服药或者植入器械而言，此种疗法的优越性不言而喻。
不过，需要指出的是，对于自主神经与心血管功能之间的关系，目前我们仍然未能完全厘清。国外有医生尝试比较激进的左右双房消融，事实上，我们发现左房上部GP和下部GP对窦房结和房室结功能似乎存在不同影响，而交感张力的增加会在何种程度上对患者带来潜在不利影响，亦未得到深入研究。因此，我们主张谨慎从事，尽量仅对左房甚至可能只对LSGP进行消融，必要时再循序渐进，以策最大程度地保证患者利益。所有这些问题，还有赖于更多的学者参与进来，一起深入研究。
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