血管迷走性晕厥（VVS）是由突发的心动过缓（心脏抑制性）和低血压（血管抑制性）引起的一种临床情况。
尽管多数血管迷走性晕厥是良性过程，但在没有前驱症状的频繁晕厥发作，也会导致受伤，严重影响生活质量。
对于存在明确心脏抑制性晕厥的患者，需要植入久性起搏器。
目前欧洲指南推荐，对于年龄>40岁、不可预测和复发性严重晕厥，因窦性停搏或房室传导阻滞，或在倾斜试验（HUT）时发生有症状的心脏停搏时间>3 s或无症状的停搏时间>6s的患者，可考虑双腔起搏（DDD），这是I类推荐。
心脏神经消融是一种相对较新的治疗策略。由于证据较少，欧洲晕厥指南未推荐心脏神经消融术。
近期，欧洲心脏杂志一篇观点文章指出，对于血管迷走性晕厥，是消融还是装起搏器，应根据年龄、心脏停搏时间与有无症状来选择。
流行病学研究表明，晕厥的发病年龄呈双峰型，峰值在15~20岁和>70岁。在年轻人中，大多数晕厥为血管迷走性晕厥，而老年人晕厥可能还有合并症和其他致病机制，如窦房结或传导系统疾病。
年龄也可能在自主神经节丛（GP）活动中发挥作用，GP活动是心脏神经消融的主要目标。
有证据表明，老年患者除了有窦房结功能障碍和传导系统疾病外，迷走神经传出轴突明显退化，GP活性减弱，对心脏神经消融的反应减弱。
尽管在随机对照试验中尚未证明起搏器植入对<40岁的血管迷走性晕厥患者有积极作用，但从理论上讲，如果晕厥的主要机制是心脏抑制，起搏器仍然可以预防晕厥发作，与老年患者类似。
然而，在年轻人群中使用起搏器的有多个缺点，包括需要更换多个起搏器、感染风险和导线故障。
相比之下，对于年龄<40岁，考虑到长时间安装起搏器存在风险，对于复发性、难治性、不可预测性和创伤性、心脏抑制性的晕厥患者，首选心脏神经消融术更好。
推荐在心脏神经消融前评估对阿托品的反应，输注后前15 min内窦性心率增加≥25% 或窦性心率≥90 次/min视为阳性反应。
到目前为止，≥60岁患者接受心脏神经消融术治疗的比例较低。该人群中，考虑到窦性心动过缓、房室传导阻滞和晕厥等潜在合并症和多种机制，随机对照试验证实起搏器有效。
基于目前的经验，对于40~60岁的患者，是心脏神经消融还是植入起搏器应个体化选择。可以采用分阶段进行心脏神经消融术和延迟起搏器植入。如果晕厥复发，特别是对阿托品有反应，可以先选择心脏神经消融术，在60岁以后起搏器植入。
<40岁的患者对阿托品无反应，则可能存在窦房结疾病或窦房结心房传导异常，这些患者不能采用心脏神经消消融术和起搏器植入。
对于两种介入方式都失败的患者，低血压可能是罪魁祸首，需要进行筛查和治疗。
阜外医院姚焰等进行的研究发现，射频消融治疗难治性血管迷走性晕厥安全、有效，而且能有效预防复发。
该研究团队还发现，在难治性血管迷走性晕厥患者中，出现晕厥或晕厥前兆复发和无复发者的迷走神经活动存在明显差异，不同的自主神经活动评估指标各有优势、相互补充。
作者指出，血管迷走性晕厥患者术前迷走神经活动的评估指标心率减速力（DC）不仅有助于诊断，更重要的是能作为患者消融预后的预测指标，其效能优于现有的直立倾斜试验分型。
来源：
[1]Aksu T, Morillo CA, Sutton R. Pacing or ablation for vasovagal syncope: one size does not fit all. Eur Heart J. 2023, 44(27): 2443-2446.
[2] 李甲坤, 涂斌, 胡锋, 等. 自主神经活动评估指标与难治性血管迷走性晕厥心脏去神经消融术后复发的相关性分析[J]. 中国循环杂志,2023,38(6):663-668.
DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.06.008.
