视频号：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
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今天是我写日记第937天。今天遇见很多不同的患者，在治疗的时候，强调辨病，辨病因，病机。
记录肖师的讲稿。
《理虚元鉴》绮石提出治虚有三本，即“治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣”。
指出治疗应选用清肺、调脾、补肾三个环节，其施治次序应“先以清金为主，金气少肃，则以调脾为主。
金土咸调，则以补肾要其终。
但他对前人补肾之法提出异议，前人补命火不离桂附，治阴虚药不离知柏，各有弊端，桂附过用易伤阴精，知柏过用反败脾胃，所以他认为补肾水者，不如补肺以滋其化源；
专补命火者，不如补脾以建其中，使精生于谷。
为了防止过执苦寒、辛热补益肾命之弊端，提出了“余惟执两端以用中，合三部以平调
1．清金保肺“虚劳之痰，由火逆而水泛，非二陈、平胃、砂仁等所开之痰；
虚劳之火，因阴虚而火动，非知、柏、芩、连、栀子等所清之火；
虚劳之气，由肺薄而气窒，非青、枳、楂、蔻、苏子等所豁之气。
强调治理虚劳“一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒是也”。
多选用丹皮、地骨皮、桑白皮、白前、桔梗、泽泻、生地、麦冬、五味子、茯苓之类。
绮石认为，桑白皮气清味甘，能清泻肺火之有余，甘能补肺气之不足；
桔梗禀至高之气，具升浮之性，兼微苦之味，至清故能清金，升浮故能载陷，微苦实为治节君主之剂；
丹皮、地骨皮，平正纯良，用代知母、黄柏，有成无败，丹皮主阴抑火，更兼平肝，地骨皮清火除蒸，更兼养肺；
生地滋阴，阴滋则火有制而不浮越；
麦冬清、人参补、五味子敛，三者肺脏之病不可缺一者也；
茯苓其质重，其气清，其味挟，重能培土，清能益金，淡能利水，夫金清水降，能开水之上源，土气调平，自能益气之母。
常用的方剂，干咳有声无痰，喉中燥痒，用清金甘桔汤(桔梗、川贝、麦冬、花粉、生地、元参、白芍、丹皮、甘草、灯芯)；
若此证因色欲太过而致者，用琼玉膏(生地、茯苓、人参、蜂蜜)；
若劳嗽痰中带血丝，多因郁火伤肺所致，治宜清金甘桔第二方(桔梗、生地、白芍、丹皮、麦冬、元参、川贝、茯苓、阿胶、甘草)。
绮石治疗吐血，认为最宜清金保肺，因为清金可平肝木，火不再炎，初期可选用犀角地黄汤，不效可选胶菀犀角汤(白芍、丹皮、麦冬、元参、川贝、茯苓、阿胶、甘草、地骨皮，百部、紫菀、犀角)；
吐血量多，可用炒蒲黄、炒侧柏叶、陈棕炭，佐以紫菀、犀角、生地、白芍等，或用清金散、碧玉丹等以泻其火；
仍不止者，加服童便。
至于劳热骨蒸，用清热养荣汤(柴胡、丹皮、地骨皮、生地、白芍、当归、元参、茯苓、麦冬、生甘草、灯芯)以清火润燥，养荣疏邪；
至于病至传尸阶段，可用百部清金汤(百部、地骨皮、人参、麦冬、桔梗、生地、丹皮、芍药、茯苓、甘草)。
充分体现了绮石清金保肺的清、润、疏、降相合的用药法度。
此外，在虚劳治疗时，尚须注意有无表邪，若有表邪，不能蛮补，亦不能敛涩，这样会使邪气留恋，病情加重，应先用柴胡、前胡以疏表邪，加用桔梗、贝母、马兜铃之类清润而不呆滞者，以清理肺金，而后才可用清金润肺滋阴之剂。
2，甘温益气对于阳虚之治，绮石主张以甘温益气为大法，但应注意气与精、神的关系。
盖心主血而藏神，肾主志而藏精。
精气神三者之间，以先天生成过程来看，是精生气，气生神；
以后天运用的主宰来看，是神役气，气役精。即神用则气耗，气耗则精伤。
因此对于阳虚有关诸证的治疗，绮石从以上关系考虑。
例如心肾不交，而见梦遗滑泄，渐至恍惚，神疲体倦，甚至骨痿难行者，此由夺精而致，但神疲体倦，属神气均耗；
又如惊悸怔仲，虽属神伤而心神不守，但亦有气耗在其中。
因此他主张治疗时 “于滑精梦泄种种精病者，必本于神治；
于怔仲惊悸种种神病者，必本于气治。
盖安神必益其气；益气必补其精。
在具体处方时，选用养心固本丸(生地、当归、茯神、山药、芡实、萸肉、陈皮、甘草、五味子、莲肉)。
归脾汤(白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志)。
归养心脾汤(人参、黄芪、白术、芡实、五味子、甘草、熟地、枣仁、茯苓、山药、当归身)。
归养心肾汤(生地、熟地、黄芪、白术、山药、芡实、茯神、枣仁、当归身、萸肉，五味子、甘草)等，以甘温之剂，益气、补精、宁神，三者兼顾，可谓独具特色。
至于阳虚之甚者，绮石则主张益气固本，选方如图本肾气丸补中(人参、黄芪、白术、茯苓、当归、生地、炙甘草、酸枣仁、煨姜、鹿角胶)。
还元丹培补肾气(远志、杜仲、牛膝、补骨脂、山药、茯神、锁阳、五味子、枸杞子、山萸肉，熟地、菖蒲)等方。
绮石阳虚之治总在脾肾二脏，而急补中气以治阳虚。
注重精气神三者的关系，综合益气、宁神、补精之品为一炉，以甘温益气之法治阳虚，是绮石的经验之处。
要论龙火，得先从君相两火说起。
君火，即心之正常阳气，心的生理之火。
君火习惯上不称心火，因为心火正常为少火、亢盛则为壮火，即可正、可邪。
但君必须正，不能邪；君要明，不能昏；
所谓的正人君子，有道明君是也。
因此我们可以说心火亢盛，但习惯上不说君火亢盛。
相火是相对君火而言的。
习惯认为，肝、胆、肾、三焦均内寄相火，但其源均在命门。
相火可为少火、可为壮火，即可正、可邪。
若为邪火，多有“妄动”两字为后缀。
狭义的相火是指肝肾火，统称“龙雷之火”或“雷龙之火”。
若再细分，则肝火为雷火，因肝配震卦，震为雷；
肾火为龙火，因肾为水脏，龙是水中生物，所谓龙潜于渊。
是否病态，关键还得看此火有否妄动离位。
震为雷，亦为动；龙性暴烈，易动难驯。
因此，相火妄动常指这两者。
我们常说的“阳欲守位”是指龙火（命火）宜潜，但龙腾九天常伴雷动九霄，两者往往同时发难，是以一般不会刻意将之截然分开而论。
对于龙火，火神派的开山祖师郑钦安在《医理传真》中有深刻认识，主要引坎什么是龙火？为解： “坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉。中一爻，即天也。
天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳。
真阳二字，各处讲解字眼不同，恐初学看书，一时领悟不到，以致认症不清，今将各处字眼搜出，以便参究。
真阳二字，一名相火，一名命门火，一名龙雷火，一名无根火，一名阴火，一名虚火。”
龙火为何宜潜？
郑氏云：“一阳本先天乾金所化，故有龙之名。一阳落于二阴之中，化而为水，立水之极（是阳为阴根也），水性下流，此后天坎卦定位，不易之理也。须知此际之龙，乃初生之龙（龙指坎中一阳也），不能飞腾而兴云布雨，惟潜于渊中，以水为家，以水为性，遂安其在下之位，而俯首于下也。”
对妄动之火名目，郑氏括之：“发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲，种种名目，皆指坎中之一阳也。”
对龙火妄动之理，其曰：“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。
故经云：阴盛者，阳必衰。”其识可括为，见热证未必是真热，见虚火（龙火）未必是阴虚，以理相推，因“水高一尺，龙亦高一尺”，则其潜台词即是龙高一尺则热显一尺，此热由水高（阴盛）而致，故“即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”
的而且确，大部分教科书论热时相当机械，大致是热分虚实，实热则清热，虚热则滋阴，几成定式。
无异于默认虚热与阴虚几乎同义，有时虽也提及阴盛格阳的真寒假热证，但证候描述多是戴阳等接近回光返照的表现，将“水高一尺，龙亦高一尺”的常见现象作了虚夸，使学习者误以为，这是较罕见的阳欲脱之重证。
因此，一见虚热，即与阴虚自动挂钩。
以致郑氏慨叹：“乃市医一见虚火上冲等症，并不察其所以然之要，开口滋阴降火，自谓得其把握，独不思本原阴盛（阴盛二字，指肾水旺）阳虚（阳虚二字，指君火弱）,今不扶其阳，而更滋其阴，实不啻雪地加霜，非医中之庸手？
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。
