临床常用口服降糖药包括双胍类（主要是二甲双胍）、促胰岛素分泌剂（包括磺脲类和非磺脲类 [格列奈类]）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇）、噻唑烷二酮类（TZD，如罗格列酮和吡格列酮）、二肽基肽酶 IV 抑制剂（DPP-4i，如西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀）、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净、卡格列净）以及胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA，该类药物尚未广泛使用，本文不纳入讨论）。这些药物的用法与组合错综复杂，让人眼花缭乱。
本文将梳理口服降糖药选择时的几个关键问题，包括：
《二甲双胍临床应用专家共识（2023 年版）》[1] 指出：当无 GLP-1RA 或 SGLT2i 心肾保护强适应证时，建议二甲双胍作为 2 型糖尿病（T2DM）的首选一线降糖药物并一直保留在糖尿病治疗方案中。《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识（2019 版）》[2] 推荐，二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗 3 个月，如仍未达到个体化的血糖目标，可启动二联治疗。如果两种口服降糖药联合治疗 3 个月没有达到或维持糖化血红蛋白（HbA1c）的控制目标，可启动联合第三种口服降糖药。《中国老年 2 型糖尿病防治临床指南（2022 年版）》[3] 建议，以 HbA1c 为参考依据：在 HbA1c < 7.5% 时，选择单药治疗模式；
在 HbA1c ≥ 7.5% 时，选择二联治疗模式；
在 HbA1c ≥ 8.5% 时，选择三联治疗模式；
在 HbA1c ≥ 9.5% 时，考虑联合胰岛素治疗。
如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药 2 联治疗方案 [2]。磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物与二甲双胍联合治疗比较适合于年轻、初诊 HbA1c 较高、胰岛功能较好的非肥胖 T2DM 患者 [2]。α-糖苷酶抑制剂适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联合疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）的 T2DM 患者的首选二联治疗方案之一 [2]。DPP-4 抑制剂疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少。DPP-4 抑制剂联合二甲双胍可作为多数 T2DM 患者的起始二联治疗方案 [2]。在 DPP-4 抑制剂中，利格列汀具有明显的优势，它几乎没有使用禁忌，即使肝功能或肾功能严重受损，也可以放心使用，而且无需调整剂量，堪称「万金油」[4]。SGLT-2 抑制剂的长期疗效和减重优势明显，低血糖风险低，且能够减少主要心血管不良事件风险和延缓慢性肾脏病进展（恩格列净和卡格列净）；SGLT-2 抑制剂联合二甲双胍可作为 T2DM 合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、慢性肾脏病患者的首选二联治疗方案 [2]。格列奈类药物又被称为餐时血糖调节剂，二甲双胍与格列奈类联合治疗可同时控制空腹和餐后血糖，但增加低血糖风险和体重。该联合方案较适用于饮食不规律、餐后血糖高以及肾功能受损的 T2DM 患者 [2]。噻唑烷二酮类会引起水钠潴留，增加心脏的负荷，可诱发心脏病及充血性心力衰竭发作风险 [4]。因此罗格列酮在欧盟被建议退市。2010 年 10 月 15 日我国药监局和卫生部联合发通知，规定只有在其他降糖药无效或不能耐受的情况下，才可以考虑使用罗格列酮及其复方制剂，作为二线用药。二甲双胍 + α-糖苷酶抑制剂 + 磺脲类、
二甲双胍 + α-糖苷酶抑制剂 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、
二甲双胍 + TZD + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、
二甲双胍 + 磺脲类 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、
二甲双胍 + 格列奈类 + DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂等。
有 meta 分析 [5] 显示，现有三联治疗方案对血糖控制的疗效相当，只是在不良反应方面有所差异。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）》[6] 给出了老年 T2DM 患者非胰岛素治疗的推荐方案，按照优先级分为三级：
一级：二甲双胍、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂
二级：ɑ-糖苷酶抑制剂和格列奈类
三级：磺脲类、噻唑烷二酮类
降糖药的选择应以安全性和预防糖尿病并发症为首要目标，而不是单纯追求血糖控制水平。综合考虑药物的经济性、安全性、额外获益等因素，这个推荐方案可以适用于不同年龄段的 T2DM 患者。为了方便记忆，可以用「224，糖奶尿」这个口诀，分别代表一级、二级、三级推荐药物。这样，千头万绪的降糖药选择就有了一个主线。临床实际情况很复杂，就诊人群的疾病背景千差万别。本文总结了 2 型糖尿病合并以下情况时口服降糖药的选择：老年人群 [6]；肝功能异常 [4]；肝硬化 [7]；肾病 [3]。（详见附图：2 型糖尿病口服降糖药选择思维导图）
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