搭桥手术预防缺血性卒中的研究现状

摘要：多数卒中为血栓栓子来源，通过血管内介入治疗和药物治疗来控制；而血流动力学不足的患者更可能从搭桥手术获益。搭桥手术从最初的颞浅动脉-大脑中动脉吻合，发展至颅内动脉-颅内动脉间吻合，不断在进步中。搭桥手术的指征包括：1、颅外动脉硬化闭塞疾病（颈动脉闭塞），2、颅内前循环动脉硬化闭塞疾病，3、椎基底动脉硬化闭塞狭窄疾病，4、动脉炎导致严重的闭塞，5、烟雾病。尽管存在争议，不可否认，入选合理的患者通过手术获益；如果将血流动力不足患者仅进行保守治疗，其预后大多不佳。搭桥手术治疗缺血性卒中将继续存在争议。当前手术技巧的提高使成功率和安全性得到保障。但是针对手术效果尚缺乏大规模，前瞻性的研究，还需要更加详尽的研究。天津市环湖医院神经外科王世波

关键词： 搭桥手术，血流动力学，脑缺血

 

缺血性卒中已经成为国内第一位致残和致死病因，欧美国家第三位的致残和致死病因。大部分卒中起源于血栓阻塞颅内动脉。急性期出现症状后4.5小时内可静脉应用组织纤维蛋白溶酶原激活剂，大血管的堵塞在静脉溶栓之外可行血管内介入治疗，包括动脉溶栓，机械碎栓和取栓术^[1,2]。因此，大多数缺血性卒中采用药物治疗和介入治疗而不是手术。颈动脉内膜切除（Carotid endarterectomy， CEA）治疗因颈内动脉起始部高度狭窄（70%-99%）导致的血栓和栓塞性卒中。搭桥手术针对血流动力学原因的卒中而非血栓栓塞性卒中，即由于缓慢降低的脑血流量（cerebral blood flow ，CBF）无法获得侧枝代偿而造成的卒中。Donaghy 和Yasargil^[3] 开创了颞浅动脉至大脑中动脉吻合术(superficial temporal artery-tomiddle cerebral artery ，STA-MCA)，成为搭桥术的开端。颅内-颅外（Extracranial-intracranial，EC-IC）搭桥从低流量向使用大隐静脉和桡动脉的高流量发展^[4]，最新的技术为颅内-颅内（intracranial-intracranial ， IC-IC）搭桥，即供血动脉位于颅内^[5]。发生病变的血管切除后，采用端端吻合，受累血管通过重新与邻近血管搭桥重建血流；原位搭桥是将相邻的动脉侧侧吻合，保持供体动脉和受体动脉的血流；颅内供体动脉采用短的移植物减少了颈部暴露且不必获取长的移植物。这些方法对于缺血性卒中可能不适用，但这项技术值得保留。

 

一、搭桥手术指征

搭桥手术适用于粥样硬化性疾病导致的慢性，低血流量性脑缺血发作。血流动力学不足包括短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）及卒中，常由于低血压或体位改变而发作，如发作性肢体抖动^[6]。患者通常进行了CT，MRI，CT血管成像（CTA），MR血管成像（MRA）或血管造影，并获得诊断。搭桥手术五个明确的指征：1、颅外动脉硬化闭塞疾病（颈动脉闭塞），2、颅外前循环动脉硬化闭塞疾病（中动脉闭塞，或中动脉高度狭窄），3、椎基底动脉硬化闭塞狭窄疾病，4、动脉炎导致严重的闭塞，5、烟雾病。除诊断闭塞性病变之外，还要明确可以挽救的处于缺血状态、有卒中风险的脑组织，也是手术指征。尽管脑缺血无法直观显示，但可以从常规影像学检查推测。CT或MR显示有大的梗死累及整个供血区，脑组织功能无法恢复，或梗死急性期可能促进出血，此时为手术禁忌。拟行搭桥患者应该存在大面积可从血流重建获益的缺血区。分水岭梗死，位于中动脉和前动脉，中动脉与后动脉供血区交界处，常见于硬化闭塞和血流动力学不足患者^[6]。另外，中动脉浅深穿支分布的灰白质间（如半卵圆中心）发生的内部分水岭梗死，与皮层分水岭梗死相比，更加提示血流不足[7]。这些部位是颈动脉供血的末梢对于低灌注更加敏感。

血管造影可明确闭塞狭窄病变，同时评价侧枝循环。Willis环完整情况下，对侧颈动脉或椎基底动脉可通过前交通动脉和后交通动脉代偿一侧的颈动脉闭塞。通过眼动脉的返流可以建立颈外动脉侧枝循环。柔脑膜和软膜的皮层吻合也可以建立。其他少见的吻合包括前、中、后脑膜血管与皮层动脉；前动脉和后动脉通过“边缘环路”的交通；颈外动脉与椎动脉分支及颈动脉终末支；脊髓前动脉与椎基底动脉。沟通良好的侧枝循环可以代偿严重的闭塞，缺乏代偿者，搭桥手术是必要的选择[8]。造影术有利于区分闭塞和重度狭窄，后者可以通过血管内治疗，包括球囊扩张和支架成形术来改善。

二、血流动力学评价方法

搭桥手术的决定来自临床表现，诊断和影像学综合评价。确定血流量与脑代谢的不匹配而后可以使搭桥患者受益，否则徒劳无益^[9]。1985年新英格兰杂志报告：多中心研究结论认为EC-IC不优于药物治疗^[10]。但该研究对于入组患者未区分血流动力学不足所致卒中还是血栓栓塞导致，因此结果只是研究设计的反映而不能得出搭桥手术无效的结论。该研究之后，神经影像学注重慢性缺血与血流动力学的研究。氙（Xe）CT是在摄入乙酰唑胺前后，吸入CO₂或者屏气^[6]；乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，使血液CO₂浓度升高，高碳酸血症扩张脑动脉增加脑血流量（CBF）。血流动力学不足患者的脑动脉处于极度扩张状态，丧失自动调节能力，对CO₂的作用失去反应，因此乙酰唑胺负荷无法达到与正常CBF区域相当的程度。在Xe CT上表现为“盗血现象”，正常脑血管扩张，血流向此区域集中，使供血不足区域的CBF仅轻度增加或者降低。日本EC-IC研究将乙酰唑胺负荷的血管反应作为入选标准。症状性颈动脉和中动脉闭塞或高度狭窄率＞70%，无脑梗死或合并小梗死灶，随机进入搭桥手术组和药物组。入选患者同侧中动脉区局部有CBF降低（＜对照值80%）及乙酰唑胺负荷降低（＜10%）。手术组最初的206例患者2年内卒中率显著低于药物组。说明必须根据血流动力学区分患者来进行治疗^[11]。

另一个评价慢性缺血和血流动力学的方法是正电子发射成像术(Positron emission tomography， PET)测定氧摄取分数(oxygen extraction fraction， OEF)^[12] 。当血管极度扩张来应对血流量降低时，细胞也从血液增加氧交换。根据St.Louis 颈动脉闭塞研究，缺血区OEF增加的患者2年卒中发生率为26.5%，而OEF正常患者卒中发生率为5.3%。搭桥手术后OEF恢复正常^[13]。这些研究结果提示搭桥手术安全，手术致死率致残率＜5%，成功率＞95%。同时说明患者选择对于搭桥手术效果影响巨大。严重血流动力不足患者，对CO₂作用失去反应（Ⅰ级血流动力失常）或OEF异常（Ⅱ级血流动力失常）比轻度失常者易于发展为卒中^[14]。并且严重血流动力不足患者术后效果好于轻度不足患者；与自然风险比，搭桥手术可以使卒中风险较低54%^[15]。而未行手术的重型患者预后不良。

血流动力学不足的判定对于手术决定既然极为重要，测定方法必须简单，快速和易懂。PET复杂和昂贵，Xe CT也不方便。灌注CT或灌注MR因为简单，快速和易懂成为替代方法。灌注CT对于急性期梗死可以显示缺血半暗带[16]。团注碘增强剂后螺旋CT扫描。灌注图像包括达峰时间（time to peak，TTP），平均通过时间（mean transit time，MTT），CBF和脑血容量（cerebral blood volume ，CBV）。卒中急性期，半暗带TTP和MTT增加，血管扩张和侧枝循环维持CBV相对正常，CBF降低。梗死区域TTP和MTT增加，但CBV和CBF均降低。这一差别对于挽救半暗带具有指导意义。同样，灌注CT指导搭桥患者选择，其中MTT与OEF具有一致性^[16]，同时增加的符合性高于CBF下降程度。因此灌注CT是有症状、无梗死、侧枝循环差患者的重要检查手段，即MTT增加，CBF降低及CBV基本正常可作为手术依据。定量MRA对于后循环。

COSS研究[13]证实搭桥手术使OEF从1.258降低至1.109，表明灌注增加。不足之处为手术组早期并发症较高而不得终止研究。后期并发症低的原因可能是他汀药物。COSS仅反映了颈动脉闭塞搭桥结果，对于其他缺血病变参照意义有限。

三、手术技巧

术中血压控制对于防止围手术期缺血至关重要。动脉有创血压监测，平均动脉压不能低于100mmHg。术中常规体感诱发电位和脑电图监测来调控血压。血管吻合期间维持巴比妥诱导爆发抑制而降低脑代谢。

STA-MCA搭桥

STA-MCA搭桥是目前最常用方法。患者仰卧，头向对侧偏90°，STA走行术前B超定位，通常选用后支，显微镜下分离STA，从颧弓上至颞上线；STA下的颞肌分开，颅骨骨窗位于STA下，上缘不超过颞上线。硬模翻开，注意保留脑膜中动脉。选择合适大小翻出侧裂的中动脉，脑电图显示爆发抑制，阻断受体动脉两端，切开后，肝素盐水冲洗，双10-0缝线固定两端后，连续缝合，移去阻断夹，荧光造影确定吻合通畅。

后循环搭桥

STA作为供血动脉与小脑上动脉(superior cerebellar artery SCA) 或大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）吻合。SCA通过颞下入路牵开颞叶显露，PCA通过颞前入路向后外牵开颞叶显露动眼神经和脚间池^[17]。两者均可作为受体动脉，但是P1发育不良节段或胎儿型PCA是禁忌。PCA口径大，壁厚。由于位置深在，使用眶颧-翼点增加显露。患者仰卧，颞前入路头偏向对侧30°，颞下入路偏60°。STA获取同上。但至少需要8cm。开颅后，侧裂完全敞开，显露MCA，ACA和PCA。SCA不需要分离侧裂，而需要牵开颞叶，解剖天幕裂孔的蛛网膜。SCA吻合部位为邻近中脑外侧，滑车神经入小脑幕的后方。切开小脑幕可以增加SCA显露。PCA吻合部位位于大脑脚前，动眼神经外侧（P2）。

椎动脉闭塞患者行枕动脉- 小脑后下动脉（occipital artery-to-posterior inferior cerebellar artery ，OA-PICA)搭桥。PICA-PICA侧侧吻合也会使用。

高流量搭桥

STA也可以受累或无法使用，此时需要其他替代方法。使用大隐静脉和桡动脉为中间移植物可以提供超过EC-IC流量的高流量，供血动脉可以使ICA，ECA和颈总动脉(common carotid artery， CCA)。ECA有代偿必须保留且ICA通畅时，可选择ICA；相反则选择ECA。颈动脉分叉过高时，选用CCA。受体动脉选择M2段，远离豆纹动脉^[18]。后循环多选用PCA。主要是管径较大，先行远侧的端侧吻合，再行颈部的吻合，需要完全敞开侧裂。还可以进行MCA-PCA吻合，则纯粹是IC-IC搭桥，避免颈部手术，且短的移植物远期通畅率高。

血管炎和动脉炎累及颈动脉颈部的可以选择更近心端供血动脉如锁骨下动脉。由于距离过长，大隐静脉是最佳的移植物。

四、结论

搭桥手术治疗缺血性卒中仍存在争议。手术技巧的提高使成功率和安全性得到保障。但是手术的效果缺乏足够的证据，还需要更加详尽的研究。