血流动力学卒中是一种缺血性卒中，由血流灌注不足引起，而不是由栓塞或局部血管病变引起。它可以由全身性疾病引起，如心力衰竭或低血压，也可以由颈动脉或椎动脉严重阻塞引起。血流动力学卒中或短暂性缺血发作患者可能表现出与栓塞或局部小血管疾病患者不同的特定临床特征。脑灌注的辅助检查可以显示流向脑的血流量是否受损，并提供重要的预后信息。由于缺乏临床试验，将灌注不足作为缺血性卒中的主要原因或促成因素的患者的管理受到阻碍。针对增加脑血流量的治疗可以根据病例序列的信息在选定的患者中考虑。需要进一步的研究来确定血流动力学卒中的诊断标准，并在对照研究中研究治疗方案。
传统上，血流动力学卒中一词用于由灌注不足引起的缺血性卒中，而不是由栓塞或局部血管病变引起的缺血性中风。低灌注可由血压下降引起——可能是由动脉严重阻塞引起的局部血压下降，也可能是全身性血压下降(如心力衰竭或全身性低血压)。动脉栓塞(如来自心脏或颈内动脉粥样硬化斑块[ICA])，或继发于腔隙性中风中的脂质透明症，也会导致远端血管灌注不足，随后导致脑梗死。将血流动力学短暂性缺血发作(TIA)和中风与其他中风亚型区分开来的特征是，流向大脑部分区域的血流量过低，导致与阻塞血管有一定距离的大脑或视网膜区域缺血。当脑血流量(CBF)长期处于边缘且不再充足时，可能对患者的护理和管理产生重要影响，并应促进旨在改善大脑流动状态的研究，以改善血液动力学中风患者的预后。在这里，我们回顾血流动力学卒中的病理生理学，临床表现，诊断调查，预后和管理。
病理生理学
若干因素可能单独或联合导致中风的血流动力学原因。脑动脉的结构改变和与动脉压力或全身血容量相关的异常都可能起作用。
颈动脉阻塞
在基于医院的系列研究中，约9%的TIA或缺血性卒中患者ICA完全闭塞，越来越多的证据表明，ICA闭塞合并TIA或与CBF受损相关的轻度致残性缺血性卒中患者未来卒中的风险高于脑血流动力学状态正常的患者。
与前循环相关的血流动力学中风相比，椎动脉狭窄或闭塞引起的血流动力学中风的信息很少。在407例后循环卒中患者的大型登记中，132例(32%)患者的血流动力学受损被认为是最可能的原因，但没有给出明确的诊断标准。
一项研究显示，椎基底动脉缺血患者基底动脉对血管舒张刺激的反应受损，这被解释为耗尽的自我调节。另一些研究严重的双侧椎动脉疾病患者，发现自我调节功能受损，倾斜后通过大脑后动脉的血流对全身血压的依赖性增加。脑后循环供血低是否预示椎动脉狭窄或闭塞患者卒中复发尚未研究。
低血压
血流动力学中风的另一个原因是在低血容量或麻醉期间血压下降。血流动力学TIA或缺血性中风也可能由直立姿势的改变或抗高血压药物治疗引起。在98例心脏手术后进行弥散加权MRI检查的患者中，47例(48%)在交界区有双侧缺血性病变，这尤其可能发生在手术期间平均动脉压降低至少10毫米汞柱的患者中。直立性低血压的症状已被证明是缺血性卒中的独立预测因子。心力衰竭患者缺血性卒中的患病率增加，特别是在收缩压低的患者中。在这些患者中，灌注不足和栓塞可能相互作用，因为心脏收缩不良也可能导致血栓栓塞，并且在尸检中，在心脏手术后死亡的患者的动脉交界区发现胆固醇晶体栓塞。最近一项观察数据的队列研究表明，不仅平均动脉血压，而且每次来访时血压和最大收缩压的变异性也存在差异。复发性血管事件的重要预测因子。颈动脉或椎动脉闭塞的患者可能特别容易受到血压下降的影响。
panel1：在治疗与颈内动脉闭塞相关的血流动力学短暂性缺血发作或缺血性卒中患者时应考虑的因素
在获取病史记录时，要特别检查以下内容:
1、肢体颤抖
2、诱发症状的情况:
仰卧的:从仰卧位置站起时
运动
从寒冷到暖和的环境
刚刚吃完饭
咳嗽
服用抗高血压药物，或加大剂量，或服用其他可能降低血压的药物(如西地那非)
出血
贫血
3、发作性意识丧失
4、直视强光后单眼视力丧失(视网膜跛行)
5、单眼视力逐渐退化，伴有或不伴有眼周疼痛
6、认知障碍的迹象
诊断
1、检查体位性低血压
2、在脑成像上，寻找交界区梗死，特别是内部交界区型
3、如果在卒中急性期发现ICA闭塞，则应在几天后确认永久性闭塞，因为最初闭塞的ICA可能会再通变成严重的狭窄，几天后可进行动脉内膜切除术
4、考虑造影剂血管造影来评估侧枝血流路径，并调查对侧枝血流供应重要的动脉是否存在狭窄
5、考虑评估血流量，以确定复发性缺血性卒中相对高风险的患者
6、眼科检查对于检查静脉淤滞性视网膜病变和慢性眼缺血综合征是有价值的，特别是对于颈外动脉-眼动脉侧支通路有助于ICA闭塞的同侧半球侧支血供应的患者。
预后因素
1、与缺血性卒中复发风险相对较低相关的特征
只有视网膜症状，无脑缺血症状·
颈动脉闭塞后无症状复发
2、与复发性缺血性卒中相对高风险相关的特征:
突发情况(上升，运动等)表明中风的血流动力学原因的症状
存在从大脑后动脉区域到闭塞ICA供应区域的脑膜侧支血液供应
闭塞ICA供应区域的血流量受损，最令人信服的是PET测量的氧提取分数增加
贫血
贫血可诱发TIA和缺血性脑卒中，尤其是颈动脉疾病严重的患者。除了贫血引起的血栓形成增加外，血红蛋白浓度降低引起的缺氧可能对脑灌注已经受损的脑部分(如交界区)有害。
临床表现
在许多TIA或缺血性卒中患者中，体征或症状不允许区分血流动力学衰竭和血栓栓塞，但在一些患者中，存在特定的症状或沉淀因素，提示血流动力学起源(小组1)。
特殊诱发环境
直立性低血压，运动，从寒冷环境过渡到温暖环境，吃一顿饭，和咳嗽可以降低流向大脑的血流量，发作性TIA或中风。在这些情况下，CBF的减少可能是由于血液转移到身体其他部位引起的。咳嗽后，低碳酸血症引起的脑动脉收缩，以及Valsalva动作引起的静脉回流减少和心输出量减少。
在ICA闭塞的患者中，Hankey和Gubbay报道抗高血压药物可引起复发性tia和缺血性卒中，这与我们自己的经验一致(未发表)。我们治疗了使用西地那非后复发性tia的ICA闭塞患者。这种现象也被描述为没有颅外或颅内血管狭窄，被认为是由西地那非的降压作用引起的。
肢体抖动
大约10%的有症状的ICA闭塞的患者主诉有周期性的不自主的、粗大的手臂或腿部运动，这些运动可以单独发生，也可以同时发生。这种肢体震颤通常持续时间不超过5分钟，常伴有受累肢体的麻痹，可因起身或运动而加重。震颤肢体的tia可能类似部分癫痫发作，但发作期间的脑电图未显示癫痫样活动。在ICA闭塞的患者中，肢体震颤性tia与大脑血流动力学状态差和复发性缺血性卒中的相对较高的风险相关。
一般来说，没有局灶性症状的意识丧失不被认为是TIA或缺血性卒中的征兆，但在多脑动脉严重狭窄或闭塞的患者中，它可能是CBF受损的唯一表现。无肺部疾病的咳嗽性晕厥患者应怀疑ica闭塞，也有在进食后发生的报道。病例报告证实手术血运重建术后症状停止。
视网膜跛行（Retinal claudication）
视网膜跛行ICA闭塞的患者可能会在暴露于强光后出现短暂的单眼失明。这种视网膜跛行被认为是由于视网膜代谢需求增加而不能满足，因为已经边缘灌注。视网膜跛行是一种罕见的发现，但高度提示颈动脉闭塞性疾病。
慢性眼缺血综合征
颈动脉闭塞可导致单眼视力逐渐丧失，有时伴有眼周疼痛。慢性眼缺血综合征(COIS)是长期视网膜灌注不足的结果。结果，视网膜、视盘或虹膜的新生血管形成(虹膜红斑;图1)可以发展。也可发现棉絮斑(视盘或黄斑水肿)。这些体征和症状可发展为伴有新生血管性青光眼和失明的类葡萄膜炎综合征。特别是虹膜红斑症与视力丧失有关。COIS的早期，通常无症状阶段被称为静脉淤滞性视网膜病变(VSR)，其特征是视网膜静脉扩张、直径不规则和弯曲、中周微动脉瘤、小点和斑点性视网膜内出血或神经纤维层碎片性出血(图1)。大约三分之一的TIA或与ICA闭塞相关的轻度致残性缺血性中风患者存在VSR;进展为临床表现的COIS是罕见的。
认知障碍
自1951年以来，慢性脑灌注不足被认为是认知障碍的一个原因。报道了一例55岁的双侧ICA和单侧椎动脉闭塞患者，CBF严重减少，血管反应性受损，颅外-颅内搭桥手术后认知障碍的可逆性。在一项对39例TIA合并ICA闭塞患者的研究中，我们发现大约一半的患者有认知缺陷。损害是全球性的，而不是局限于某些认知领域，而且相对较轻。这些认知缺陷也存在于仅出现眼部症状的患者和脑MRI未发现结构性病变的脑TIA患者中。
诊断
虽然血流动力学卒中的诊断没有金标准，但诊断试验可以提供血流动力学损伤是否可能起作用以及缺血性卒中复发风险的信息。小组1总结了血流动力学TIA或轻度致残性缺血性卒中合并ICA闭塞患者应考虑的诊断研究。
梗死类型
脑大动脉血管区域之间的交界区梗死与血流动力学原因有关。特别是内部边界区梗死(大脑中动脉深动脉系统和浅动脉系统之间的梗死，或大脑前动脉和中动脉供应区之间的梗死，位于侧脑室沿线或上方的白质中，呈所谓的“玫瑰状”模式;图2)归因于血流动力学衰竭和严重颈动脉闭塞性疾病。
图2:左半球内交界区梗死，位于侧脑室上方白质大脑中动脉深动脉系统和浅动脉系统之间，液体减弱倒置恢复MRI呈玫瑰状梗死（ rosary-like pattern、串珠），患者为57岁女性，左颈总动脉和颈内动脉闭塞，左半球频繁(bbb10)复发性短暂性缺血发作(语言障碍，右侧感觉症状，左脑卒中)。右臂轻度无力)和左眼复发性短暂性单眼失明。
在个别患者中，根据脑成像上病变的位置来诊断交界性梗死，由于大脑大动脉供血区域的巨大变异性而受到阻碍。最近的一项选择性动脉自旋标记MRI研究表明，这种可变性很大程度上取决于wiili环的解剖变异。在11例血液动力学衰竭和复发性卒中患者中，只有3例为交界区梗死，而6例为区域梗死(1例患者的梗死类型未确定，另1例为视网膜梗死)。这表明血流动力学损伤和栓塞可能共同作用导致梗死，即使在CT或MRI上显示梗死是由栓塞引起的。
侧支血流量
对于TIA或疑似血流动力学起源的轻度致残性缺血性卒中患者，侧枝通路的研究有助于治疗决策(见下文)。对于ICA闭塞的患者，应评估对侧ICA、同侧ECA和椎动脉对侧支血供的相对贡献(图3)。如果侧支血供高度依赖于同侧ECA，则应特别注意VSR和cois的发展。有经ECA和眼动脉的侧支血液供应，或从大脑后动脉延伸至MCA或大脑前动脉的动脉分支，尽管其他研究并未显示侧支血流模式与灌注减低之间存在关联。在一项对117例症状性ICA闭塞患者的前瞻性随访研究中，数字减影血管造影显示大脑后动脉枕侧支有脑膜侧支血供，独立预测TIA或卒中复发(风险比为4.1,95% CI为1.3 - 13.1)。
对比血管造影可能为ICA闭塞的患者提供有价值的信息，其症状在ICA闭塞记录后仍然存在。CT血管造影和磁共振血管造影等侵入性较小的方法可用于确定前后交通动脉的贡献，但不能确定眼动脉和脑膜侧支的贡献。在ICA闭塞的情况下，双超声和磁共振血管造影可以高估对侧ICA和同侧ECA的狭窄。选择性动脉自旋标记MRI (selective arterial spin-labelling MRI)是一种很有前途的、无创的新技术，可以评估侧支血流通路的相对贡献，该技术已成功用于确定ICA闭塞患者眼动脉侧支通路的重要性。
图3:右颈内动脉闭塞引起的血流动力学性短暂性缺血发作和慢性眼缺血综合征患者的侧支通路血管造影:一名73岁男性，右眼出现反复发作的短暂性单眼失明和视网膜跛行1年。他最近也有右侧慢性眼部缺血综合征的症状，还有一次左侧面部无力伴构音障碍，与右半球短暂性缺血发作一致。血管造影显示右侧颈内动脉闭塞(绿色箭头)，右侧ECA严重狭窄(黑色箭头，A)，只有有限的ACA分支通过前交通动脉在右侧充盈(箭头)，没有向右MCA区域提供侧支血液供应(B)。右颈中央动脉选择性插管显示侧支血液供应通过狭窄的ECA和眼动脉途径到达右MCA(箭头)，在较小程度上到达ACA区域(C，前后视图;D，侧面视图)。左椎动脉选择性置管显示，从大脑后动脉到MCA和ACA的血管区域(箭头)有广泛的侧支血液供应，但没有通过后交通动脉的侧支血液供应(E，前后视图;F，侧面视图)。颈外动脉。大脑前动脉。MCA=大脑中动脉。
血液动力学的测量
CBF受损的证据可以通过多种技术获得，包括经颅多普勒，稳定氙或¹³³Xe CT, n -异丙基-p-[¹²³I]碘安非他明单光子发射计算机断层扫描，PET,16,17,75以及最近的CT和MRI灌注技术。其中大多数是基于对血管舒张刺激(如屏气、吸入碳或静脉给药乙酰唑胺)的自身调节反应的评估。血流动力学损害阶段被定义为由于血管舒张已经达到最大值，导致CBF或CBF速度响应刺激而增加的失败。如果脑灌注进一步减少，则通过增加从血液中提取的氧气量来维持正常的脑氧代谢(血流动力学损害阶段2)，这一现象只能用PET来测量。对各种技术的直接比较表明，不同的方法并不总能识别出相同的卒中复发风险患者，因此方法不可互换。血液动力学损害与卒中复发的高风险相关，在第2期的证据最为明显。有症状性ICA闭塞且吸氧分数增加的患者卒中复发的风险约为吸氧分数在正常范围内的患者的6 - 7倍。
眼科学检查
对于所有有症状的ICA闭塞患者，应考虑测量视力、眼压、裂隙灯检查和眼底镜检查，重点关注指示VSR的早期视网膜征象，特别是如果eca -眼动脉侧支通路有助于危险半球的侧支血供。区分VSR和糖尿病视网膜病变可能很困难，但视网膜异常和中外周出血的不对称性是颈动脉严重闭塞性疾病的标志。在COIS患者中，可以通过早期全视网膜激光治疗和必要时的血管重建手术来预防失明的进展
panel2：与颈内动脉闭塞相关的血流动力学短暂性缺血发作或轻度致残性缺血性卒中患者的治疗考虑
没有脑缺血体征或症状的短暂性单眼失明或视网膜梗死患者可能不应接受侵入性血运重建手术，但应接受抗血栓药物治疗并控制危险因素
抗血栓药物治疗和控制危险因素也是短暂性缺血发作或轻度致残性缺血性卒中患者的首选治疗方法。
对于因血压升高而引起症状减轻的患者，可考虑在急性期卧床休息，但没有证明有益;
对于低血压患者，可考虑逐渐减少降压药，特别是如果症状因血压下降而减轻，则可考虑减少降压药。
手术血运重建术对预防缺血性卒中复发没有证实的益处，但在有令人信服的证据表明症状是由血流动力学原因引起的个体患者中，可能会被考虑
对于慢性眼缺血综合征患者，在ICA闭塞的情况下，颅外-颅内搭桥手术或外颈动脉狭窄的动脉内膜切除术可被认为可以预防失明
血运重建并没有被证明对改善ICA闭塞患者的认知功能障碍有好处，也不应该仅仅因为这个原因而进行
进展的预测
血流动力学脑卒中患者的预后可能因临床特征和诊断检查结果而异(第1组)。
颈动脉闭塞
在TIA或与ICA闭塞相关的轻度致残性缺血性卒中患者中，缺血性卒中复发的风险为每年5-6%;大约三分之二的中风发生在同侧的症状性ICA闭塞。如果血流动力学受损，则该风险大约高出两倍，并且可能在缺血事件发生后的前1-2年内最高。只有眼部症状而没有脑部症状的患者发生缺血性中风复发的风险较低。在一项对症状性ICA闭塞患者的前瞻性随访研究中，我们发现24例仅出现眼部症状的患者中只有1例在平均10年的时间内发生了缺血性卒中。有血流动力学损害的临床特征的患者，如肢体颤抖或起床或运动后的症状，以及ICA闭塞后tia持续的患者，复发性梗死的风险相对较高。
椎动脉闭塞性疾病
对于血流动力学来源的脑缺血与椎动脉狭窄或闭塞相关的预后知之甚少。一项系统综述显示，椎基底动脉TIA或轻度致残性缺血性卒中患者继发卒中的风险与颈动脉区域事件后相似。该比较不包括颈动脉或椎动脉是否存在狭窄或闭塞的信息。然而，最近，一项对50例椎基底动脉TIA或轻度致残性缺血性卒中患者的研究结果表明，通过磁共振血管造影定量血流测量确定的基底动脉和大脑后动脉的低血流可预测复发性缺血性卒中。
管理
血压的控制
由于闭塞性动脉疾病患者的血压降低可诱发脑缺血的临床表现,TIA或缺血性脑卒中患者的高血压治疗应谨慎进行，特别是在急性期。有时高血压不应该治疗，甚至可能有必要升高血压。根据我们和其他人的经验，降压药物的逐渐减少可以导致ICA闭塞和血流动力学tia患者复发性tia的停止。在个别病例中，我们有时不得不接受高达200毫米汞柱的收缩压，至少是暂时的。
在慢性阶段，我们建议控制血压的方式与TIA和中风患者相同。由于血流动力学tia和缺血性卒中患者可能特别容易受到血压变化的影响，钙通道阻滞剂可能比其他类型的降压药更受欢迎，以避免血压波动。
卧床休息
对于近期和多次缺血性事件的患者，我们建议卧床休息几天。如果症状在此期间没有复发，我们通常建议患者在几天内逐渐恢复坐姿、站立和行走。这种方法从未在随机对照试验中进行过测试
血管手术
颅外-颅内旁路手术
颞浅动脉(STA) -MCA搭桥术不能预防tia或伴有ICA闭塞或MCA狭窄或一般闭塞的轻度卒中患者复发性缺血性卒中。一项新的旁路试验，颈动脉闭塞手术研究，开始于2002年，解决了STA-MCA旁路是否可以预防复发性缺血性卒中的问题，至少在最近出现症状的ICA闭塞和记录的灌注不良的患者亚组中，通过PET的氧提取分数增加来确定。2010年6月24日，该试验被美国国立卫生研究院提前停止;结果尚未公布。一项日本试验的结果为196例ICA或MCA闭塞性疾病和血流动力学性脑缺血患者STA-MCA搭桥的有益效果提供了证据。第二次中期分析显示，5例手术治疗的患者复发卒中，而14例药物治疗的患者复发卒中(p= 0.046)。最后的结果还没有在英国文献中发表。在颅外-颅间搭桥研究中，STA-MCA搭桥手术后致死性或严重卒中的并发症发生率分别为3.1%或4.5%，不包括等待手术时发生的卒中。一些观察系列显示，在神经不稳定(12%)、90或有复发症状和CBF受损(14%)的患者中，这一比例可能更高。
准分子激光辅助非闭塞吻合(ELANA)颅外-颅内旁路是一种激光辅助旁路手术，可以与远端ICA或近端MCA或大脑前动脉建立吻合，而不需要暂时夹住受体血管。与传统的STA-MCA技术相比，该技术的旁路流量更高，理论上可以更好地预防未来的缺血性中风。一项确定ELANA旁路在预防卒中中的有效性的随机对照试验尚未完成。
根据目前的临床标准，STA-MCA或ELANA旁路手术预防闭塞性动脉疾病的缺血性卒中，理想情况下应仅在临床试验的背景下进行。然而，当我们等待颈动脉闭塞手术研究的结果时，我们偶尔会考虑STA-MCA或ELANA搭桥手术治疗颅外ICA闭塞和持续缺血事件的患者，这些患者的血流动力学原因的争论是令人信服的，并且没有其他治疗选择。这些病人被告知，手术的益处尚未得到证实。
对于COIS患者，除了药物治疗和全视网膜光凝治疗外，旁路手术预防失明进展的有效性尚不确定。有令人失望的结果，也有好的结果。在与ICA闭塞相关的认知缺陷患者中，很少有证据推荐手术构建颅外-颅内搭桥。
在没有合适的供体血管进行颅外-颅内搭桥的情况下，如颈总动脉闭塞的患者，可以使用对侧供体血管在颅骨上建立搭桥隧道(所谓的“帽状搭桥”)。使用ELANA技术也可以进行颅内-颅内旁路手术。关于这些手术的疗效和并发症风险的信息仅限于病例报告。这同样适用于后循环卒中的颅外-颅内搭桥手术。其预防卒中的有效性尚未在随机对照试验中进行研究，其并发症的风险高于前循环搭桥。
其他血运重建手段
血管狭窄对ICA闭塞一侧半球侧支血液供应很重要，但治疗血管狭窄尚未在大型临床试验中进行研究，并且无法准确估计这些手术对症状性ICA闭塞患者的风险。然而，对于症状性ICA闭塞的患者，这些血管对于侧支血供很重要，可以考虑对侧ICA狭窄或同侧ECA狭窄的动脉内膜切除术。同样，如果狭窄危及侧支血供，可以考虑治疗头臂动脉、锁骨下动脉或椎动脉狭窄。我们显示了持续的益处，至少在血液流向两个半球方面，动脉内膜切除术后对侧ICA狭窄的症状性ICA闭塞患者。在COIS合并ICA闭塞的患者中，由于眼睛可能依赖于ECA，可以考虑对狭窄的ECA进行动脉内膜切除术。椎动脉支架植入试验目前正在研究椎动脉狭窄血管成形术的安全性和可行性。
结论
前瞻性队列研究表明，当脑内低血流量在引起tia或卒中中起主要作用时，患者可能具有特定的临床特征，辅助调查可提示CBF受损。同样的研究提供了证据，这些临床特征和辅助调查可用于识别复发性缺血性卒中高风险患者。对于考虑血流动力学损害的患者，应采用低阈值的辅助调查来评估CBF。然而，这种诊断仍然很困难，因为血流动力学中风的诊断金标准尚未建立。此外，在许多患者中，栓塞和灌注不足可能同时发生。尽管存在这些缺陷，但认识到灌注不足是tia和缺血性卒中的一种促进机制，可能会指导治疗。
迄今为止，血流动力学卒中或TIA患者的治疗不能基于随机对照试验的证据。观察性非随机研究支持旨在增加CBF的治疗，包括急性期卧床休息、血压升高和血管重建手术，如动脉内膜切除术或侧枝通路支架置入术，或构建颅外-颅内旁路。由于这些治疗方法尚未在随机对照试验中被证明有效，因此在获得进一步证据之前，应仔细评估个体的风险和益处。
未来的研究应着眼于确定最佳方法，以确定血流动力学损害对卒中风险的相对贡献，并建立诊断标准。随后，旨在改善脑血流动力学状态的治疗需要在缺血性卒中高风险患者的随机对照试验中进行测试。特别是对于后循环卒中，需要更多关于患者的自然病史的信息，其中血流动力学损害似乎起了作用。
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