经典配方
柴胡、芍药、枳实、甘草各十分。上四味,各十分,捣筛。白饮和服方寸匕,日三服。(《伤寒论》)
常用剂量
柴胡15g,白芍15g,枳壳15g,生甘草5g。
煎服法
以水800ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。可将上药研细末,米粥或酸奶或红酒等调服,每服5g,日2次。
一、古人是如何应用的?
经典用法
·少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(318)
·咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,内汤中,煮取一升半,分温再服。
主要用于阳郁厥逆,手足不温,或腹痛,或泄利下重者。
◇名家注解:
成无己:四逆者,四肢不温也。伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰:热淫于内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之甘苦,以泄里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热。(《注解伤寒论·卷六》)
汪昂:此足少阴药也。伤寒以阳为主,若阳邪传里而成四逆,有阴进之象,又不敢以苦寒下之,恐伤其阳。经曰:诸四逆者,不可下也。故用枳实结热,甘草调逆气,柴胡散阳邪,芍药收元阴,用辛苦酸寒之药以和解之,则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者,视证加减为治。(《医方集解》)
二、临床使用
·以药测证:
·以经解方:
尊重古人的用药经验
◇方根分析
·柴胡 甘草
主治往来寒热,胸胁苦满。小柴胡汤加减法甚多,但方中柴胡甘草两味药不可去,可见此为小柴胡汤的核心。
·柴胡 芍药枳实
主治往来寒热、四肢冷、上腹部满痛,或腹中痛,或里急后重。
·芍药 枳实
主治腹痛、便秘。如枳实芍药散治产后腹痛(二十一),大柴胡汤治“呕不止,心下急,郁郁微烦者”(103)
·芍药 甘草
治“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”(29)
◇四逆散方证归纳
·全身类——往来寒热,四肢冷,微恶寒,脚挛急
·腹痛类——腹痛、里急后重,呕不止,心下急,上腹部满痛
·精神类——郁郁微烦,心烦
·二便类——便秘,小便数
◇适用人群(四逆散人)
·体型中等偏瘦,面色黄或青白,国字脸或方脸,舌苔多薄白,舌质正常。
·表情淡漠,情绪低落,主诉多。
·四肢发冷,大多平时不冷,但一到秋冬天凉,人未觉凉,而两手先凉,或一旦紧张和疼痛都会出现四肢凉、手心汗多的表现。(柴胡体质)
·上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬,日本汉方医注重腹证,和田东郭氏认为四逆散腹证“其腹形专结于心下及两胁下,其凝及于胸中,而两胁亦甚拘急”。
·妇女月经前大多乳房胀痛。
◇体质解释
·四逆散人是一种气郁体质。
·以体型中等偏瘦,面色黄或青白,国字脸或方脸,四肢冷,上腹部及两胁下腹肌比较紧张,按之比较硬为客观指征。
·易患精神、神经系统,消化系统,泌尿生殖系统疾病。
·成年人多,女性病人多。
三、临床应用
1.精神、神经系统疾病
缓解心理压力,治疗抑郁症、神经症、更年期综合征,神经性皮炎、带状疱疹、肋间神经痛、肋软骨炎、不安腿综合征。
2.消化系统疾病
慢性胃肠炎、消化道溃疡、功能性胃肠病、肠易激综合征、痢疾、溃疡性结肠炎、习惯性便秘、慢性胆囊炎、小儿腹痛。
3.泌尿生殖系统疾病
泌尿系结石、肾盂肾炎、膀胱炎、急迫性尿失禁、前列腺增生、性功能障碍。
四、四逆散的变方与合方
本方单独用的机会少,多加味或合方使用。
△四逆散、金铃子散合左金丸加味(白芨、阿胶)
用于胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史,疼痛多有规律,闷胀,嗳气吞酸,大便隐血多为阳性病史,上腹部疼痛加剧则黑便者。
△四逆散合猪苓汤
用于泌尿系结石有积水疼痛者,或泌尿系统感染伴有尿频、尿痛、血尿者。
△四逆散加川芎、香附、陈皮为柴胡疏肝散
用于肝气郁滞证见胁肋疼痛,胸闷善太息,情志抑郁易怒,或嗳气,脘腹胀满,脉弦者。
△ 四逆散加当归、川芎、桃仁、红花、牛膝、桔梗、生地为血府逐瘀汤
用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床应用以胸痛,头痛,痛有定处,舌暗红或有瘀斑,脉涩或弦紧为辨证要点。
△四逆散加当归、川芎、桃仁、红花为八味活血汤,黄教授自拟方。
心身疾病的常用方,适用于以面色发青、胸痛、头痛、四肢冷、舌暗为特征的患者。
△四逆散合甘草干姜汤(本人自拟方)
用于老年人小便频数,流涎者。
五、病案举例
老年尿频流涎案
刘老太,80岁,主诉尿频流涎,舌淡红水滑苔,脉弦。方脸面青白。
四逆散合甘草干姜汤加茯苓、桔梗:
柴胡6枳壳12白芍10 炙甘草6干姜6茯苓10桔梗10
5剂,配方颗粒剂,日1剂,开水冲服。
二诊:上方服后,症状明显减轻,原来小便10分钟1次,现在能坚持到1小时1次。效不更方,继服。
注:用四逆散是抓住尿急迫,加体质用药;甘草干姜汤方证是虚寒状态见流涎,小便频数者,现代中医所谓脾阳不足,脾在液为涎,用甘草干姜汤“以复其阳”,加桔梗升提肺气,茯苓健脾利病理之水,即利废水,水液代谢恢复正常。
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