岭南经方读书社第十六期专家讲稿：漫谈桂枝汤（一）

固生堂中医馆  姜宗瑞

我们在学习桂枝汤之前，先分析《伤寒论》的一条原文:

“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法；若形如疟，日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

服桂枝汤，大汗出后，大烦，渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

桂枝汤被称为伤寒第一方。我认为主要的原因并不是它首先出现在《伤寒论》中。而是它理法方药，它的实用价值。它虽然首次出现在太阳篇，名正言顺地补当作太阳病的主方。

其实，它的身影遍布六经。瓜蒌桂枝汤、葛根汤、厚朴七物汤兼阳明；柴胡桂枝汤兼少阳；桂枝加以人参生姜汤兼太阴；桂枝加附子汤、乌头桂枝汤兼少阴；当归四逆汤、乌梅丸兼厥阴。只有桂枝汤才能广泛联系六经，所以是当之无愧的伤寒第一方。

柯琴言：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。”

《辅行诀》名阳旦汤，日出之方。

《张大昌医论医案集》中有一篇《汤液经法拟补》。以十二地支归纳《伤寒论》方，桂枝汤在于寅，斗柄指寅，天下皆春。桂枝汤应春天温和生长之义。

宋本《伤寒论》有一篇伤寒例

 

一、桂枝汤与营卫

大家都知道上，张仲景是“言症状而不谈病理”，但在《伤寒论》中明确提到了“营、卫”的概念。所以理解桂枝汤要从营卫开始中。我先将《内经》中有关营卫的论述摘出：

《素问·六节藏象论第九》：“天食人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”

有人可能会问，这段没有提到营卫啊，为何录出？其实五味入口，藏于肠胃，是营卫生成的前提。而且从这段还可发现一个很重要的理论，神的产生与营卫关系密切！

《素问·经脉别论篇第二十一》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流行，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决生死。

饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；调通水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也。”

食气入胃有两条途径，一为淫气于筋，散精于肝；这里的肝主筋膜，和三焦少阳有关，三焦唐容川认为是腹内的网膜，没有错，但不完整，还应包括每一块肌肉、每一个组织间的隔膜，甚至每个细胞膜。

《灵枢·营气第十六》：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，气传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经遂，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”

灵枢·营卫生会第十八》：“黄帝问于岐伯曰：人焉受气，阴阳焉会？何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会。

岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆受其气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜……”。

这一段我个人理解有两层意思，一是卫与营一样不分昼夜循行周身。一是卫昼侧重于行于阳、表，夜测重于运行于阴、里。不能机械地理解夜间人体毫无卫气，是不附合实际的。在本篇也论述了老人不夜瞑的原因——营气衰少而卫气内伐。

其实不一定是老年人，在各个年龄段，只要有营气衰少而卫气内伐的病机存在，都会有失眠的症状。使营卫的功能恢复正常，也是治失眠的常用方法。

既然说到失眠，不妨顺便说一下《金匮》治失眠的常用方酸枣仁汤，注家多从心气肝血的角度理解酸枣仁汤，我觉得也可从营卫的角度理解。酸枣仁补心气养肝血正是涵养营血的结果，川芎味辛，畅卫气。知母清火利水，为反佐，恰似桂枝汤中芍药的作用，茯苓从功能论是化水饮，从名字论是安伏神明.

《外台》深师酸枣仁汤加麦门冬、干姜。一配枣仁养营，一协川芎和卫。所以酸枣仁汤也是调和营卫的方剂。

《灵枢·本脏第四十七》：“黄帝问于岐伯曰：人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也，志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。……五脏者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也。”

卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也，卫之外的经脉、志意的作用就是营的作用。

《灵枢·邪客第七十一》：“伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，也于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者泌其津液，注之于脉，化而为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数者也。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，……”

从上所引，可见营卫贯穿于《素问》《灵枢》全书，是中医的生理病理。应用心体会。是用好桂枝汤、理解桂枝汤的基础。从以上内容来看，内经反复提到了五谷、水谷是营卫生成的物质基础。

而菜、果、肉等不过是附属品。现在我们的饮食习惯以菜、肉为主，五谷为辅，从内经来看是不正确的。所以桂枝汤药后须啜粥，到小建中汤直接加饴糖，这是五谷为养、五谷为主的具体应用。

再者，说桂枝汤是调和营卫之剂本没有错，但若仔细推敲，调和营卫是通过生姜和大枣来实现的。生姜辛温发散，应卫。大枣味甘色红，养血补脾，应营。大枣还有一特性，不能榨汁，这一特性决定其是涵养营血的首选。

这么说，小柴胡中也含此二味，所以小柴胡的和解少阳，也是以调和营卫为基础的。总的来说，桂枝汤作为调和营卫的代表方，以是扶正补虚为主，祛邪为次的方剂。

 

二、桂枝汤中的桂、芍

顺便说一下桂枝，桂枝汤中的桂枝，我一律用肉桂。这在我的《经方杂谈》中有专门的讨论。到现在我仍然是这么用的。我后来又仔细查阅了《本草纲目》，大部分医家也认是桂枝即肉桂，只是说树枝的皮比树干好，树枝上的皮当然是肉桂了。

《神农本草经》分箘桂和牡桂。关于这种桂的区别。古代医家的观点也不尽相同。卢之颐认为是两种不同的品种，以有子无子，生于岭生于崔相区别。邹澍认为厚而成片者为箘桂，卷如桶状者为牡桂。我现在多从卢之颐的说法。

箘桂主宣发，牡桂主宣摄。

桂者，圭也。

邹澍先生总结：味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘或补虚，故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。

肉桂的性味归经《中药学》是这样说的：“辛、甘，大热。归肾、脾、心、肝经补火助阳，散寒止痛，温经通脉。主治命门火衰，肾阳不足，腰膝酸冷无力，阳痿早泄，宫冷不孕，心腹冷痛，虚寒吐泻，寒疝、奔豚、痛经、闭经，阴疽流注。”

菌桂：味辛温，主百病，养精神，和颜色。为诸药先聘通使，久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子。牡桂：味辛温，主上气，咳逆，结气喉痹，吐吸。利关节，补中益气，久服通神明，轻身不老生南海山谷。

从此可以看出，教材对于药性的理解，和《神农本草经》相比是片面的，不俱体用。我觉得《本草备要》的解释能得《本经》精髓。

《本草备要》：“补肾命火。辛甘大热，气厚纯阳。入肝肾血分，平肝补肾。补命门相火之不足。两肾中间，先天祖气，乃真火也。人非此火，不能有生，无真阳之火，则无以蒸糟粕而化精微，脾胃衰败，气尽而亡矣。

益阳消阴，治痼冷沉寒。能发汗疏通血脉，宣导百药。辛则善散，热则通行。去营卫风寒，表虚自汗，阳虚。腹中冷痛，咳逆结气。咳逆亦由气不归元，桂能引火归宿丹田。木得桂而枯，削桂钉木根，其木即死。又能抑肝风而扶脾土。

肝木盛则克土，辛散肝风，甘益脾土。从治目赤肿痛，以热攻热，名曰从治。及脾虚恶食，命火不足。湿盛泄泻，土为木克，不能防水。古行水方中，亦多用桂，如五苓散、滋肾丸之类。补劳明目，通经堕胎。辛热能动血故也。得人参、甘草、麦冬良。忌生葱、石脂。”

肉桂是阳中有阴，木中含金性。所以它可以引火归元，而不会助阳生热。南方的同道，或者说以时方为主的同道，总以南方温热湿热为由，不敢轻用肉桂。实际是是对肉桂的性能把握的不全，只知其热，不知其降。

更有甚者像《药类法象》论肉桂：“补下焦相火不足。治沉寒痼冷之病，及治表虚自汗。春夏二时为禁药也。”

只知其热，不知其降，情有可愿，却因其热，得出了春夏禁用的结论，言外之义是春夏要用凉药、寒药。不知顺天应人的妙处，反而要逆天而行。而这种观点反而有很深厚的群众基础，真是曲高和寡，俗浅容众。

芍药，《神农本经》：“味苦，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”气酸，先春以芽，花色艳丽堪比牡丹。我们总结为破阴结布阳和。