用药问答：肺炎患者如何选择抗菌药物？

根据肺炎院内外感染的途径， 细菌谱以及患者的病理生理情况不同， 可按感染区域分为社区获得性肺炎和院内感染性肺炎两大类， 以利于预测致病菌， 选择抗生素。

本期问答：如何经验性应用抗菌药物治疗社区获得性肺炎和院内感染性肺炎？

参考答案

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎绝大部分仅由少数几种微生物引起，多数为革兰阳性菌。70% 患者可鉴定出引起社区获得性肺炎的致病菌，最常见为肺炎球菌，约占 50%。其他致病菌的致病频率取决于宿主的特性和环境因素。既往体健者感染肺炎球菌和不典型肺炎时，经验治疗可用大环内酯类，如罗红霉素，阿奇霉素。如除外不典型肺炎者，可选用青霉素和一代头孢菌素。在老年人，常见于革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌，经验治疗选用广谱抗生素。

医院感染性肺炎

院内感染性肺炎的致病菌最常见为需氧革兰阴性菌，需氧革兰阳性菌最常见为金黄色葡萄球菌；厌氧菌感染在院内感染性肺炎较院外感染性肺炎中少见。对院内感染性肺炎，即使诊断和致病菌仍未确定前，就应进行治疗，抗生素的选择通常都在痰培养结果回报前即进行。经验性使用抗生素可根据痰液的革兰染色结果、患者病情严重程度和局部地区细菌耐药特点来选择。同时积极进行病原学检查及药敏试验，以便下一步进行目标性治疗。

经验性治疗：①轻、中症 HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类；②重症 HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。

抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦）；③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对 MRSA）；⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

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