本文着重从难治性高血压治疗过程当中所遇到的问题与大家进行讨论和分析，从一个病例分析开始，探讨实践中遇到难治性高血压患者时如何了解病人的情况、发现病人目前存在的问题以及如何进行针对性的治疗。
病例分析
患者为62岁男性，以血压升高15年就诊，长期接受降压治疗，治疗依从性好，但血压控制不满意。2年前因腹主动脉夹层血肿行腹主动脉人工血管置换，血管置换后血压仍旧控制不满意。家庭自测血压（HBPM）140~150/80~100 mmHg，平时无不适，门诊血压（PE）146/98 mmHg，心率78 bpm，在正常范围内，BMI 24.2 kg/m2，无明显肥胖。病人无烟酒嗜好，父母均患高血压。因长期血压控制不良，血管外科要求心内科加强血压管理。
检查：患者血、尿常规无明显异常，心电图左室肥厚表现，血钾偏高，为5.4 mmol/L，酶法检测肌酐升高，为118 μmol/L（男性），eGFR示轻度肾功能减退，为56 ml/min/1.73 m2，ACR轻度升高，为46 g/mg Cr；UCG示左房轻度增大，左室正常，室壁厚度9~10 mm，诊断左室肥厚明确。
患者2年前因腹主动脉夹层血肿于我院住院治疗，住院期间完善相关检查，排除肾动脉、肾上腺、阵发性睡眠呼吸暂停等问题。
患者目前的降压治疗为硝苯地平控释片30 mg bid，缬沙坦80 mg bid，大剂量螺内酯40 mg qd，缓释多沙唑嗪4 mg qn（患者有前列腺肥大），小剂量氢氯噻嗪12.5 mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，其中硝苯地平、螺内酯使用剂量为推荐剂量的两倍，中等剂量的RASS阻断剂还加用α阻断剂、利尿剂，患者的血压仍旧控制不满意，说明药物调整的空间不大，在对患者的进一步治疗中，要了解患者是否存在其他方面的问题。
药物治疗调整为硝苯地平控释片30 mg q12h，缬沙坦80 mg q12h，螺内酯20 mg qd，缓释多沙唑嗪4 mg qd，小剂量氢氯噻嗪12.5 mg qd，卡维地洛12.5 mg q12h，同时进行24小时尿钠测定以了解患者每天的摄盐量，测立位的醛固酮和肾素，家庭自测血压（四点：早晨、10 AM、5 PM、睡前）了解血压控制情况。
患者于一周后复诊，从一周的HBPM可以看到，早晨服药前和5PM的血压分别为第一个高峰和第二个高峰，且其HBPM均高于标准135/85 mmHg，可以排除诊室高血压。此外，患者24 h尿钠为228 mmol/l，相当于食盐摄入量13.5 g/d，远高于高血压患者的食盐限量，血管紧张素Ⅱ水平稍高，肾素和醛固酮的水平在正常范围内，醛固酮/肾素为12.1，可排除醛固酮增多的情况，PE：血压为140/88 mmHg，调整治疗方案：卡维地洛25 mg q12h，其余药物治疗同前，同时强调病人低盐饮食，包括食盐和隐性盐如酱油、腐乳、鸡精、坚果等。
2月后复诊，HBPM示患者血压控制满意，全天平均血压为118/74 mmHg，白天平均血压为121/77 mmHg，复查24h尿钠排泄为114 mmol/l（约食盐6~7 g/d）并可逐步减少药物用量。
由此可见，对于使用超过三种降压药物治疗，血压控制仍不达标的患者，应着重寻找影响血压控制的因素，控盐是常被忽略的重要影响因素之一。
盐敏感高血压
在国内，北方地区的盐摄入量高于南方；我国南方地区与西方国家的盐摄入量则没有很大区别。在盐与高血压的关系中，最经典的例子是亚罗马谟亚罗马谟土人，他们的盐摄入很少，24 h尿钠为1.02±1.51 mmol/d，血浆中的肾素、醛固酮水平是偏高的，RAS系统处于激活状态，很少发生高血压，而高钠摄入的情况下，RAS系统是抑制的，肾素分泌是减少的，高血压发病率很高，尤其是在盐敏感的人群当中，相对于RAS系统，高盐摄入引起的水钠潴留更为重要，故在血压控制不良的情况下，控制盐的摄入显得尤为重要。
盐敏感是指在增加盐的摄入量的情况下会引起血压升高，尿钠增加。在国内的研究当中发现，有高血压家族史的患者中盐敏感者的比例为65%，在老年人、绝经后、糖尿病、肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者的比例更高。
难治性高血压控盐的考虑
对于血压容易控制的患者，控盐的意义并不明确；对于血压控制不达标的患者，尤其是老年人、绝经后女性、糖尿病患者、CKD患者及难治性高血压患者，必须严格控制盐摄入量≤6 g/d，而对于CKD患者尤其是透析的患者应≤3 g/d。此外，对于慢性高血压女性，孕前严格控制盐摄入量≤6g/d，可减少孕期服降压药的机会。考虑到控盐不止针对平时食用盐的限制，还有几乎无处不在的隐性盐，因此需要行24 h尿钠测定来对控盐效果进行检测，尿钠排泄100 mmol/d≈6 g盐摄入/d。
血浆肾素测定的意义
难治性高血压患者可根据患者的肾素水平选择不同的治疗药物，原则是在联用A+C+D的基础上，测定血浆肾素水平，根据肾素不同水平加用利尿剂或α受体阻滞剂或β受体阻滞剂。但是肾素的测定受药物、循环血容量、钠盐摄入等众多因素的影响，同时测定的质控在一定程度上也限制了其在临床上的应用。
药物的应用
①利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂不足以控制大量钠盐摄入引起的水钠潴留，增大剂量则会带来尿酸增高、低血钾、糖代谢紊乱等问题。故在血压控制不良时，限制钠的摄入是根本治疗，在此基础上使用小剂量噻嗪类利尿剂，必要时考虑间断使用袢利尿剂如呋塞米1~2次/周。对于同时有eGFR低于30 ml/min/1.73 m2的患者，应使用呋塞米10 mg qd或者10 mg bid；②醛固酮拮抗剂（螺内酯）：在PATHWAY-2：螺内酯治疗难治性高血压的研究中显示螺内酯的治疗效果很好，目前国内推荐以20 mg/d的剂量治疗难治性高血压，但是螺内酯作为治疗心衰的金三角药物，在广泛应用于收缩性心衰后，死于高钾血症的心衰患者大幅度增加，故应用螺内酯治疗难治性高血压期间应定期复查肾功能、血钾，必要时给予低钾饮食，尤其在老年人、eGFR降低、合用RAS阻断剂的患者中，目前指南推荐血钾大于5 mmol/L时停用螺内酯；③α、β阻断剂：通过减慢心率、扩张外周血管降低外周血管阻力来降低舒张压，平时心率不低于55 bpm、熟睡时心率不低于35 bpm不影响治疗。此外，卡维地洛的心脏保护作用在心衰的研究中也得到了证实。
编辑：李国光 ┇ 美编：王 丹
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