图文：经尿道前列腺切除术（TURP）

手术介绍

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是泌尿外科中老年男性患者之中最常见的疾病。40-80岁男性约有75%的机会发生BPH，其中30%患者需要外科处理。

经尿道前列腺切除术（Transurethral resection of prostate，TURP）是经典的良性前列腺增生手术治疗方式，它是指经尿道插入电切镜，在直视下切除前列腺突入尿道部分的手术。与以往开放性手术相比，TURP具有患者痛苦小、恢复快、手术时间短等优点。近年来随着技术的进步，在TURP的基础上发明了很多新的微创治疗方式，如单极汽化、双极等离子汽化以及激光切除等，但是综合来看，目前TURP仍然是前列腺手术治疗的“金标准”。

适应证与禁忌证

【适应症】

1. 由于良性前列腺增生膀胱出口梗阻引起的反复发作的泌尿系感染；

2. 反复发生尿潴留；

3. 膀胱结石；

4. 由于膀胱出口梗阻引起的反复发作的肉眼血尿；

5. 由前列腺增生引起的肾积水，肾功能不全；

6. 虽然没有上述情况，但膀胱出口梗阻症状严重，前列腺增生药物治疗效果不好，患者有手术要求，也可以考虑手术治疗。

【禁忌症】

TURP属于择期手术，禁忌症往往是相对的。经过充分准备，在合适的条件下仍然可以进行手术。有以下的情况者不宜进行TURP手术。

1. 严重的心脏疾患  近期内（6个月）有急性心肌梗死，未经控制的心力衰竭，严重的心律失常患者；

2. 严重的脑血管病变  近期内（6个月）有脑血栓或脑出血史的患者。

3. 严重的肺部疾患  严重的支气管哮喘、肺气肿，近期内有肺部感染未治愈，肺功能明显减退不宜手术的患者；

4. 严重的肝肾功能异常。

5. 全身出血性疾病或凝血功能异常  平时服用抗凝药物患者，术前应至少停用1周或肝素桥接抗凝；

6. 有精神疾患，不能配合治疗患者；

7. 急性泌尿生殖系感染，未经治疗患者；

8. 严重的尿道狭窄，经尿道扩张电切镜鞘仍不能通过狭窄的患者；

9. 髋关节病变，不能采取截石位患者；

手术站位

病例资料

患者，男，72岁。

主诉：进行性排尿困难10年。

现病史：10年前起无明显诱因下出现排尿困难，以排尿期症状为主，初口服α受体阻滞剂后症状可缓解。期间症状反复发作，逐渐加重，近期口服α受体阻滞剂排尿困难症状不缓解，收入院手术治疗。

IPSS（国际前列腺症状评分）：23分。

DRE（直肠指检）：前列腺III°增大，质韧，中央沟消失，无压痛，未扪及结节。

实验室检查：TPSA 0.83ng/ml，f/T 31%。

辅助检查：泌尿系B超：前列腺增生，60*48*35mm，残余尿80ml。盆腔CT：前列腺增生，突入膀胱。前列腺MR:前列腺增生。最大尿流率：10ml/s。

治疗方案：全麻下经尿道前列腺电切术。

手术步骤

【体位】

1、麻醉（多采用腰麻或连续硬膜外麻醉）后取截石位。

【消毒铺巾】

2、消毒范围：上至脐水平，下至肛门周围及臀部，两侧至大腿上1/3的前、后、内侧。

3、铺巾。

【进镜前准备】

4、检查、组装电切镜，连接好导光束、成像系统、冲洗引流管道。5%甘露醇冲洗液距膀胱40-60cm的高度，术中保持低压冲洗。

5、连接闭孔器。

6、石蜡油润滑镜鞘。

7、经尿道插入镜鞘及闭孔器。

8、镜鞘通过尿道外口后，取出闭孔器。

9、更换连续灌洗电切镜，直视下进镜。

【寻找重要标志】

10、仔细检查尿道、膀胱内有无占位性病变，膀胱有无小梁、憩室、结石，前列腺突入膀胱情况，确认双侧输尿管开口位置，避免手术损伤。

11、逐渐向后退镜观察前列腺双侧叶、中叶的增生程度，判断膀胱颈至精阜的距离，辨认精阜、外括约肌等解剖性标志。

【切出沟槽】

12、在6点处切一标志沟槽，电切的同时注意电凝止血，保持视野清楚，一直切至精阜，并略向两侧叶扩展，做出一较宽的标志沟。切割标志沟时，为避免切除过深，损伤直肠，可不必要求切至包膜，余腺体可待两侧叶切除后修整。

【电切两侧叶】

13、电切镜切除前列腺侧叶，深达包膜。（镜下组织辨认：前列腺组织切面为黄白色，如豆腐渣样，外科包膜为交叉状，色白、光滑的纤维。包膜穿破后可见细小的海绵状脂肪组织。）如前列腺较大，腺体组织较厚，往往有邻近组织下垂，遮挡视野，此时不要求每次都切至包膜，可先将下垂的组织切除，逐层深入，直至切至包膜。

【电切腹侧组织】

14、将电切镜倒转180°切除腹侧组织，需注意腹侧组织通常不厚，不要切除过深。

【电切尖部组织】

15、切除尖部组织可从精阜一侧开始，需做小块薄层切除，镜鞘要固定，不能向外移动，否则极易包膜穿孔或外括约肌损伤。

【TURP结束】

16、拔出电切镜，置入Ellik冲洗器。反复冲洗吸，将组织碎块清除干净。

17、减低冲洗压力，观察创面，有无活动性出血，止血。

18、检查膀胱三角区和输尿管开口有无损伤。膀胱注水300ml，退出电切镜，压迫膀胱有尿液喷出，停止压迫时尿流中断，提示外括约肌功能良好。如果尿液不断从尿道口流出，提示有外括约肌损伤的可能。

19、插入三腔导尿管，气囊注水20-30ml。尿道口处放置凡士林纱布牵引导尿管，外接膀胱持续冲洗。

医学插画 by 赵雅之

参考资料：

1.中国腔道泌尿外科手术视频图谱.第二军医大学出版社.2010.孙颖浩 主编

2. 微创泌尿外科手术并发症预防与处理.人民卫生出版社.2013.夏术阶 主编

3. 实用泌尿外科手册.科学出版社.2016.孙颖浩 主编 

医学顾问

李冬阳，医学博士，同济大学附属东方医院泌尿外科住院医师，毕业于复旦大学上海医学院。擅长肾结石、输尿管结石、前列腺增生等泌尿外科常见疾病的诊治。主持同济大学校级课题1项，参与国家自然科学基金项目2项，以第一作者发表SCI论文1篇，中文核心期刊论文1篇。