重视噪声性听力损害的早期识别

黄丽辉, 王现蕾, 赵雪雷. 

国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,42( 6 ): 315-320. 

众所周知，噪声可引起多系统损害，如对人体的神经系统、心血管系统、生殖系统、内分泌系统及听觉系统等造成一定危害，其中对听觉系统所造成的永久性损害最为严重。全球约5%~12%的人口表现为不同程度的噪声性聋（noise-induced hearing loss，NIHL）^[1]。快速的工业化进程与人们生活方式的改变，使噪声暴露和噪声性听力损失的人数逐步增多。2018年3月3日世界听力日之际，世界卫生组织（WHO）网站发布，目前有11亿人由于不安全用耳面临听力损失风险，呼吁人们养成良好用耳习惯（http://search.who.int/）。因此，认识噪声性听力损害的早期特征，并对其进行早期识别具有重要意义。

【噪声性聋的定义及流行病学】

1．噪声性聋的定义及分类。噪声性聋，是指长期暴露于损害性噪声环境下，以内耳毛细胞损伤为其主要机制的一种进行性感音神经性听力损失。一般分为慢性噪声性聋（noise-induced hearing loss，NIHL）和急性声损伤（acute acoustic trauma，AAT）两种类型^[2]。AAT又称为爆震性聋，是指一次巨大响声或短时间内接触强噪声造成的耳聋^[3]。临床与基础研究表明，经一定强度的噪声暴露后，听阈会产生一过性的升高，当脱离噪声环境一段时间，听阈多数可恢复到原来的正常范围之内，这种听力损失称为暂时性阈移（temporary threshold shift，TTS）；如果长时间暴露在噪声环境下，则可引起不可逆的永久性听力损失，称之为永久性阈移（permanent threshold shift，PTS）^[4]。根据国内外学者的研究，将二者主要临床表现及区别总结如下（表1）^[2,3,4]。

2．噪声性聋的流行病学。全球范围内，噪声是第二大听力损失的诱因，NIHL约占成人耳聋人群的16%^[5,6]。关于NIHL的研究，我国早期多集中于职业噪声，少有针对噪声暴露对儿童影响的研究。近年来，由于年轻人参与的休闲娱乐活动（网吧上网、游戏厅娱乐、手机游戏等）多与噪声暴露有关，有数据表明我国青少年人群的听力问题正在逐渐增加，我国的噪声性听力损害是一个潜在严重的公众健康问题^[7]。山东省部分在校高中生听力损失调查显示，1924名高中生中，3.43%（66/1924）出现听力减退，噪声为其主要原因之一，长时间使用MP3/MP4是目前高中生最主要的噪声源^[8]。

近年来，有学者发现NIHL与隐性听力损失存在一定关系，噪声暴露所致的隐性听力损失，主要是引起带状体突触损伤，其对IHC-SGN突触的损伤效应在以听阈为观察指标的听力学检查中难以被发现^[9]。2015年Liberman首先提出隐性听力损失（hidden hearing loss，HHL）的概念^[10]，即将常规检查手段无法检出、由听神经损伤引起的阈上听觉感知缺失性疾病，称为隐性听力损失。患有隐性听力损失的患者，一般纯音测听结果正常，但在处理复杂言语信息及时域编码功能方面能力缺失，尤其是在嘈杂的环境中更为明显。近年来，隐性听力损失受到我国听力学工作者的广泛关注^[11,12,13]。

【病理机制】

噪声性聋的病理机制复杂，确切机制仍待阐明，但一般认为可能是遗传和环境因素共同作用的结果。噪声引起螺旋器上毛细胞的缺失或死亡，被认为是引起永久性听力损失的重要原因之一，对于TTS，噪声不会导致耳蜗毛细胞完全缺失，但听神经功能难以恢复^[14,15]。关于噪声性听力损害的发病机制，一般认为，首先是耳蜗螺旋器的机械性损伤^[14]，继而引起耳蜗内局部组织的代谢性改变^[15]，进一步损伤则引起耳蜗神经纤维逆行退行性改变、耳蜗螺旋神经节细胞变性和缺失^[16]。噪声引起的耳蜗损伤是多方面的，包括内耳迷路的机械性损伤、以血流量减少为特征的内耳微循环改变、代谢紊乱导致耳蜗毛细胞的死亡、内耳连接蛋白的破坏缺失以及耳蜗外侧壁血管纹血迷路屏障通透性的改变等^[17]。以上机制的阐明，为噪声性聋的干预治疗提供了一定依据。

【临床表现】

系列研究表明噪声性损害主要表现为耳鸣、听力损失、失眠等症状，由于噪声接触时间的不同，其程度也不尽相同^[15,17,18]。噪声性损害的初期，多表现为轻度耳鸣、隐性听力损失、高频或扩展高频听力损失为主的暂时性阈移；随着噪声接触时间的延长，耳鸣和听力损害加重，导致不可逆的全频听力损失（永久性阈移），同时伴有明显的言语识别阈提高和言语识别率减低。部分噪声暴露者严重时还可出现失眠、焦虑、眩晕、头痛等症状。因此，在实际临床工作中，详细询问噪声接触史，掌握噪声性听力损害的早期特征，对早期识别噪声性损害尤为重要。

1．耳鸣。刘蓬等^[19]报道噪声暴露者中出现不同程度耳鸣的概率高达90.07%。谈晓文等^[20]报道噪声引起的轻度耳鸣占18.49%，且轻度耳鸣和中度耳鸣的发生随噪声暴露时间的延长呈阶梯状上升。从噪声暴露时间与耳鸣的发生看，噪声暴露5~15年间上升平缓；噪声暴露16~20年时陡然升高；噪声暴露21~25年间轻微下降，后可又再度升高。并且发现年龄>55岁的职业噪声暴露者中，中-重度耳鸣的发生率骤然增高。研究还表明，噪声暴露时间越长、年龄越大的男性耳鸣出现的概率更高^[20]。尽管噪声暴露引起耳鸣的机制不尽明了，但当噪声暴露初期有耳鸣症状出现时，应该告诫患者尽量脱离噪声环境，以缓解噪声所引起的持续损害。

2．听力损失。噪声对听觉系统损害的主要特点为听敏度的降低和听阈值的提高。噪声性聋所导致的听阈提高可分为暂时性和永久性阈移。NIHL初期，多数表现为暂时性阈移，即高频（4~8 kHz）或超高频（10~20 kHz）听力下降，后累及语频，出现言语识别能力减退，进展为永久性阈移，纯音听力曲线多表现为高频陡降型曲线，且有典型的'噪声切迹'（即4 kHz听阈明显下降）^[15,17,21]。近年来，随着对隐性听力损失认识的逐步加深，学者们越来越关注噪声对听觉系统的早期影响，即纯音测听结果正常，仅在嘈杂环境中出现言语识别能力下降的现象^[11]。

3．其他。噪声暴露可对人体的神经系统、心血管系统、生殖系统、内分泌系统等造成一定影响。长期暴露于噪声环境可表现为失眠、焦虑、眩晕和头痛等症状。宋宇等^[22]研究表明噪声暴露患者可表现为神经衰弱综合征（具有头痛、入睡困难、早醒、多梦、精神不振、烦躁、易怒、心悸、记忆力减退和注意力不集中等自觉症状中的3项及以上者）的概率为48.6%。此外，有研究表明接触强噪声可显著增加工人高血压的发病率，且噪声强度每增加10 dB（A），高血压及心肌缺血的患病风险就会增加7%~17%^[23]。以上研究提示，临床上如以耳鸣、听力损失、失眠等神经衰弱症状为主诉就诊的患者，详细询问其噪声接触史和接触时间，明确其发病的原因，将有利于噪声损害的早期发现，最大限度减低其引发的后续损害。

【早期筛查方法】

鉴于噪声损害临床表现的多样性及不同时期的临床特征，诸多临床研究表明畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emissions，DPOAE）测试、高频纯音测听、言语测听、互联网筛查、耳鸣评估、心理健康水平评估和易感基因筛查等多种筛查技术，可被用于噪声损害的早期识别。

1．畸变产物耳声发射。早期研究发现，部分噪声暴露者其纯音听阈正常而DPOAE幅值已有下降，故认为分析DPOAE在职业噪声性聋早期检测方面可能有重要意义^[24]。由于研究对象的噪声暴露史有差异，虽然各研究报道DPOAE幅值明显下降的频率不同，但结果均一致表明，DPOAE检测结果在噪声性聋人群和正常人群中有明显的统计学差异^{[25,26,27,28]}。Le等^[25]对68例噪声暴露受试者进行纯音测听与DPOAE测试，发现受试者纯音听阈与DPOAE幅值之间具有明显相关性。Mehrparvar等^[26]对120例噪声暴露强度大于85dB（A）的受试者进行DPOAE测试，发现在1.5~6.0 kHz处DPOAE幅值下降明显。陈月华等^[27]将有噪声接触史的受试者分为听力下降组和听力正常组，对两组受试者及无噪声接触史的对照组进行纯音测听和DPOAE测试，结果表明听力下降组的DPOAE幅值变化与纯音听阈结果基本相符，听力正常组的DPOAE幅值较对照组在4~8 kHz均有显著的统计学差异，说明工人接触噪声后虽然纯音听阈尚未提高，但是DPOAE的幅值已有变化，提示耳蜗外毛细胞功能已经受损。总之，由于畸变产物耳声发射具有良好的频率特异性，且对声音信号敏感度高，目前已被广泛用于职业噪声性聋的早期监测^[28]。

2．主观测试。

2.1　纯音测听。人耳能听到20~20 kHz频率区内的声音，但常规纯音测听的频率测试范围只包括0.25~8.00 kHz。噪声损害者，纯音听力曲线多表现为高频陡降型曲线，且有典型的'噪声切迹'（即4 kHz听阈明显升高），因此在纯音测听中，应该重点关注这一临床特征。

近年来，扩展高频测听（extend high frequency audiometry）被逐渐用于检测人耳10~20 kHz的听阈水平。早期研究表明内耳的早期声损伤首先发生在10~20 kHz频率范围内，而10 kHz以上频率出现异常可早于其他频率^[29]。噪声引起的听力损害首先累及耳蜗外毛细胞的静纤毛，早期多数表现为暂时性阈移，即高频（4 kHz和6 kHz）或超高频（10~20 kHz）听力损失。近年来已有学者将扩展高频纯音测听用于噪声性听力损害的监测^[30,31,32]。韩军等^[31]对42例听力正常者（对照组）和20例噪声暴露工人（实验组）进行扩展高频测听，发现实验组纯音听阈在6 kHz处和扩展高频区下降明显，与对照组比较差异有显著性意义。翟春生等^[32]将噪声暴露工人分为常频纯音听阈正常组及常频听阈异常组进行比较，发现常频纯音听阈正常组在9 kHz频率已升高，但与对照组比较差异无显著意义，10 kHz及以上频率扩展高频区纯音听阈升高，与对照组比较差异有显著意义；常频纯音听阈异常组，其纯音听阈在4 kHz、6 kHz和扩展高频区明显升高，分别与对照组比较，差异均有显著意义。

2.2　言语测听。噪声性聋患者早期高频区听阈的变化对患者的言语交流影响较小，不易被察觉，随着噪声暴露时间推移，言语频率受累，出现言语识别能力的减退。利用言语测试材料对噪声性聋患者的听力进行评估，国外已有诸多报道。Alvord^[33]分别测试了噪声暴露人群（实验组）和听力正常者（对照组）噪声环境下对高频词汇的言语识别率，实验组为64%~94%，对照组为54%~84%，差异有统计学意义。Hope等^[34]对受试者进行噪声环境下的言语识别阈测试，噪声暴露者阈值高于正常者。国内研究者使用普通话双音节词表对不同噪声作业工龄的NIHL患者进行言语识别阈测试，发现噪声性聋患者的言语识别阈提高，随着噪声作业工龄的延长和听力损失程度的加重，言语识别阈增高更为显著^[35]。近期研究表明，HHL患者常规频率纯音测听显示听阈正常，其听觉往往在完成较为困难的聆听任务（如噪声下言语识别）时才表现出来。Grinn等^[36]对有娱乐性噪声暴露史的受试者进行噪声条件下的言语识别测试，发现其言语识别率明显降低。

总之，为了早期识别出噪声性听力损害，不仅要进行常规频率的纯音测听，还应重点进行高频和扩展高频的纯音测听。此外，进行言语测听将有利于NIHL的早期发现，尤其是噪声下的言语测听对于早期识别HHL意义重大。

2.3　互联网筛查。基于互联网语境下的听力检测系统（occupational earcheck，OEC）为职业性噪声暴露人群的听力筛查提供了更加便利的条件。该研究研发了一个闭合式的言语测试系统，即使用测试材料为8个同等可理解的荷兰单音节词组成：包含辅音-元音-辅音（CVC）结构，如dab、bed、bid、gob、bud。该系统与自动条件、筛查系统相结合，提高了对高频听力损失患者筛查的特异性和灵敏性^[37]。

3．问卷评估。噪声暴露初期多表现为轻度耳鸣，部分患者还可出现失眠、焦虑、眩晕、头痛等症状。因此，进行耳鸣评估及心理健康水平评估，对帮助早期识别NIHL具有重要临床意义。

3.1　耳鸣评估。噪声暴露人群出现轻度耳鸣可早于纯音听阈升高的检出，随着耳鸣程度加重，言语识别阈及噪声环境下的言语识别率均会受到影响。因此，耳鸣评估引起诸多学者的探究^[19,20]。对于耳鸣程度的评估，可采用耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）、主观视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）及耳鸣评价量表^[38,39,40]；对其耳鸣类型、响度及频率匹配进行测试，可采用TTS-1000A耳鸣测试模块^[38]。THI由25个项目组成，分为3个亚组：第1组为功能性评价，共11项，主要评估精神功能、社会（职业）功能、身体功能；第2组为情感评价，共9项，评价患者对耳鸣的反应；第3组为严重性评价，共5项^[39]。耳鸣评价量表根据耳鸣严重程度评价指标及评估标准设计，具有良好的信度与效度，能较全面的反应患者的耳鸣严重程度，且具有简洁、实用、准确等特点，值得临床推广^[40]。

3.2　心理健康水平评估。由噪声引起的耳鸣、焦虑、强迫症或头痛等症状，严重者需要在心理医师的指导下进行心理健康评估，评估量表可采用自评量表（SCL-90）^[41]和简易应对方式问卷（SCSQ）^[42]，用以评估受试者的心理健康水平，SCL-90包括躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个因子及1个附加因子，共90个项目；SCSQ包括2个因子：积极应对（12个条目）和消极应对（8个条目）。黄丽屏等^[43]应用SCL-90和SCSQ对职业病患者心理健康状况及干预效果进行评估。

4．易感基因筛查。一般认为，噪声性聋可能主要由遗传和环境因素共同作用所导致。目前，关于其遗传方面的研究，主要包括抗氧化系统基因、钙黏蛋白23基因、线粒体基因、质膜Ca²⁺-ATP酶异构体2基因、热休克蛋白及热休克转录因子、内耳钾循环相关基因及其他一些候补基因等，相对具有研究前景的噪声性聋易感基因包括KCNQ4、KCNE1、CAT、PCDH15、MYH14及HSP70^[44,45,46]。NIHL易感基因筛查对NIHL易感个体的人群化诊断及治疗有重要意义^[47]。

噪声可引起多系统损害，而对听觉系统可造成永久性损害。噪声损害初期多表现为轻度耳鸣、隐性听力损失或暂时性高频听力损失。随着噪声接触时间的延长，耳鸣和听力损失加重，导致永久性听力损失，同时可引起言语识别阈提高和言语识别率减低，部分患者还可出现失眠、焦虑、眩晕、头痛等症状。重视噪声性听力损害，通过DPOAE测试、高频纯音测听、言语测听、互联网筛查、耳鸣评估、心理健康水平评估和易感基因筛查等方法，对噪声接触人群进行早期筛查具有重要意义。