作者：卢兴国
来源：血液病整合诊断
小编在征得卢兴国老师的同意，转载他的文章，发于他的微信平台：血液病整合诊断，血液专业的指南！值得我们认真学习收藏！感谢原作者的辛苦付出！
一、更新的AML和相关肿瘤类型
修订的急性髓细胞白血病（AML）和相关肿瘤类型列表，见表1。
AML伴重现性遗传学异常类别中，由2008年的9个类型增加到11个。新增的2个分子类型为临时病种（暂定类型）：AML伴BCR-ABL1和AML 伴RUNX1突变。AML伴BCR-ABL1为罕见的原发类型，确认目的在于识别可能受益于酪氨酸激酶抑制剂治疗的效果。AML 伴RUNX1突变被认为是预后差的类型。
AML伴CEBPA突变与预后良好相关的是双等位基因突变，而非单基因突变。这一关系的明确导致该类型的定义变化：要求双等位基因突变，即2008年的AML伴CEBPA突变更改为AML伴CEBPA双等位基因突变。
在无MDS病史和MDS相关细胞遗传学所见，却有1个NPM1突变或CEBPA双等位基因突变AML患者中，发现此情况下存在的多系病态造血缺乏预后意义。在新修订的分类中以这2种突变来定义这些AML，而非原来分类归入伴多系病态造血AML。无MDS病史和MDS相关细胞遗传学异常原发的伴RUNX1突变的AML病例，则作为临时病种（暂定类型）新增到AML分类中，即AML伴RUNX1突变。
PML-RARA融合除了见于t(15;17)(q24.1;q21.2)易位外，还可以是隐蔽易位或复杂的细胞遗传学重排导致，为了强调该融合基因的意义，将有此融合的APL更名为APL伴PML-RARA。
AML伴t(9;11)（p22;q23）；MLLT3-MLL（包括混合系列急性白血病）中的MLL基因更名为KMT2A。AML伴inv(3) (p21q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)；RPN1-EVI1 病例中的RPN1-EVI1，因认识到它并不代表融合基因，而是远端的GATA2增强子重新定位而激活MECOM，同时使GATA2单倍不足而被更正为AML 伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM。
AML，非特定类型（AML，NOS）共为9个类型。急性红系细胞白血病则修定为纯红系细胞白血病，原来的急性红白血病（红系粒系型或粒红型）的多数病例因原始细胞比例不足20%（ANC）而多被归类到MDS，见本公众号本次感想谈中第一篇“2016年WHO髓系肿瘤分类修订概要解读”。AML，NOS为尚缺乏特征及预后意义的类型。
2008年分类中的原始浆细胞样树突细胞肿瘤，未列入2016年修订的AML相关肿瘤类型中。
表1 AML和相关肿瘤分类类型
AML伴重现性遗传学异常
AML伴 t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1
AML伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
APL伴 PML-RARA
AML伴t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A
AML伴t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214
AML伴inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM*
AML(原始巨核细胞)伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1
暂定类型: AML伴BCR-ABL1
AML伴NPM1突变
AML伴CEBPA双等位基因突变
暂定类型: AML 伴RUNX1突变
AML伴骨髓增生异常相关改变
治疗相关髓系肿瘤
AML，非特定类型（NOS）
AML微分化型
AML不伴成熟型
AML伴成熟型
急性粒单细胞白血病
急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病
纯红系细胞白血病
急性原始巨核细胞白血病
急性嗜碱性粒细胞白血病
急性全髓增殖伴骨髓纤维化
髓系肉瘤
唐氏综合征相关髓系增殖
短暂性髓系造血异常
唐氏综合征相关髓系白血病
系列未明急性白血病
急性未分化型白血病
混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排
混合表型急性白血病，B与髓混合，NOS
混合表型急性白血病，T与髓混合，NOS
注：暂定类型为临时病种，红色为基因或病名更改或其他修订的类型，紫色为新增病种（类型）
二、AML和相关肿瘤类型的诊断
WHO的AML诊断是分层的，从解决临床诊断到更好地提供预后、指导治疗和探索病理机制纵深发展。一般从血液或骨髓中发现原始细胞增高开始，引出其他的检查及其诊断参数。由形态学的基本诊断类型到进一步分类的特定类型，诊断的基本路径见图1。
AML的特定类型，为从形态学基本诊断的AML中，经过详细的临床特征分析、仔细的形态学检查以及细胞遗传学和分子学检查，进一步分出治疗相关、重现性遗传学异常和骨髓增生异常相关的AML。AML的非特定类型（AML，NOS），为经过上述过程分出特定类型后而剩余的类型（图1和图2）。
图1 AML类型诊断的基本路径
*见于AML伴 t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1，AML伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11以及APL 伴 PML-RARA。**为进一步分出特定类型后的类型。
三、AML伴重现性遗传学异常
（一）诊断的基本路径
AML如排除放疗、化疗史和MDS相关异常后，检测到图2中的重现性遗传学异常则定义为AML伴特定重现性遗传学异常。图1和图2中带星号的（分子）遗传学异常，即使在原始细胞小于20%时，亦诊断为AML。
图2 AML伴重现性遗传学异常类型诊断以及与形态学诊断基本类型的关系
注：红色线示各分子遗传学类型与形态学类型之间强相关，黑色线示该重现性遗传学异常类型常见于对应的形态学类型中，绿色线示该重现性遗传学异常类型少见于对应的形态学类型
黄色长方形中的类型为重现性遗传学异常类型。椭圆形中类型表示形态学诊断的基本类型，其中蓝色椭圆形中的类型为非特定类型。橙色椭圆形中的类型表示经过遗传学和分子学检查与一种伴重现性遗传学异常强相关，故没有相应的非特定类型（见表1）。*表示该类型白血病原始细胞可低于20%
（二）细胞遗传学和分子学的诊断和预后意义
WHO继续专注于有意义的细胞遗传学和分子学亚组来定义特定的AML病种（类型）。在近几年中，发现了AML中大量的重现性、平衡性细胞遗传学异常，除了少数被正式列入分类外，大多数是不常见的。总结儿科患者中，这些罕见异常中的相对常见者，列于表2，但这些还不代表新的病种（类型）。
表2儿科患者较成人常见的染色体易位及其融合基因
易位
基因融合
儿童中频率/成人中频率
好发年龄
备注/预后
t(1;22)(p13.3;q13.1)
RBM15(OTT) -MKL1(MAL)
0.8%/0%
婴儿
AMKL - FAB M7 /预后中等
t(7;12)(q36.3;p13.2)
MNX1-ET V6
0.8%/
婴儿
+19视为继发异常，预后不良
t(8;16)(p11.2;p13.3)
KAT6A-CREBBP
0.5%/
婴儿和儿童
婴儿中可自发缓解；大龄儿童预后中等
t(6;9)(p23;q34.1)
DEK-NUP214
1.7%/1%
大龄儿童；婴儿中罕见
预后不良；65％伴FLT3-ITD
11q23.3
KMT2A (MLL)
25%/5-10%
50% 为婴儿
预后与伙伴基因相关
t(9;11)(p21.3;q23.3)
KMT2A-MLLT3
9.5%/2%
儿童
中等
t(10;11)(p12;q23.3)
KMT2A-MLLT10
3.5%/1%
儿童
包括隐蔽的KMT2A重排/不良
t(6;11)(q27;q23.3)
KMT2A-MLLT4
2%/
儿童
不良
t(1;11)(q21;q23.3)
KMT2A-MLLT11
1%/
儿童
良好
隐蔽的染色体易位
t(5;11)(q35.3;p15.5)
NUP98-NSD1
7%/3%占16%的FLT3-ITD患者
大龄儿童和年轻成人
不良；80%伴FLT3-ITD。与诱导失败相关
inv(16)(p13.3q24.3)
CBFA2T3-GLIS2
3%/0%
10%的婴儿AML, 20%的FAB M7
不良
t(11;12)(p15.5;p13.5)
NUP98-KDM5A
3%/0%
岁的儿童；10%的FAB M7
中等
在新增加临时病种（类型）——AML伴BCR-ABL1，若无足够的临床信息，原发的AML伴BCR-ABL1和急变的CML的鉴别诊断可能困难，检测这种可以靶向的融合基因的意义是诊断这一临时病种的证据。初步表明，抗原受体基因（IGH、TCR），IKZF1和（或）CDKN2A缺失可能支持原发AML的诊断而非CML急变期。
AML伴CEBPA突变与预后良好相关的是双等位基因突变，因此诊断需要符合CEBPA双等位基因突变。
四、AML伴骨髓增生异常相关改变
AML伴骨髓增生异常相关改变这一病名被保留下来，但被细化，将一些基因突变与预后相关的病例另作分类。如上所述，当存在一个NPM1突变（预后不良）或有CEBPA双等位基因突变（预后良好）时，即使有多系病态造血的形态学特征也不再分类为AML伴骨髓增生异常相关改变。然而，对于无这些突变的病例，形态学发现多系病态造血（定义为至少2个细胞系中病态造血细胞≥50％）仍是一个不良预后指标，依然可以作出AML伴骨髓增生异常相关改变的诊断。
如果有MDS病史或者骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常者，则即使有NPM1或CEBPA双等位基因突变仍诊断为AML伴骨髓增生异常相关改变。
MDS的病史仍然是这一类别的纳入标准，存在一种MDS相关的细胞遗传学异常同样也是。但有一个例外：del(9q)已从定义的AML伴骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常中删除。因为它与NPM1突变或CEBPA双等位基因突变相关，且缺乏明显的预后意义。
表3列出了现在定义的AML伴骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常。当外周血或骨髓原始细胞≥20％并排除既往相关治疗时，有这些细胞遗传学异常足以诊断AML伴骨髓增生异常相关改变。
表3 AML伴骨髓增生异常相关改变的细胞遗传学异常
核型类别
核型异常
复杂核型
3个或更多的异常
不平衡异常
-7/del(7q)，del(5q)/t(5q)，i(17q)/t(17p)，-13/del(13q)，del(11q)，del(12p)/t(12p)，idic (X)(q13)
平衡异常
t(11;16)(q23.3;p13.3)，t(3;21)(q26.2;q22.1)，t(1;3)(p36.3;q21.2)，t(2;11)(p21;q23.3)，(5;12)(q32;p13.2)，t(5;7)(q32;q11.2)，t(5;17)(q32;p13.2)，t(5;10)(q32;q21.2)，t(3;5)(q25.3;q35.1)
五、治疗相关髓系肿瘤
分类中，治疗相关髓系肿瘤（t-MN）仍作为独立类别，包括那些在细胞毒药物治疗后发生的髓系肿瘤。t-MN可以分为t-MDS、t-AML和t-MDS-MPN，但是伴随的细胞遗传学异常，对于确定治疗和预后很重要，应在最终诊断前予以鉴定。许多t-MN病例显示出癌症易感性基因中的胚系突变，因此，还需要仔细调查家族史以发现癌症易感性。
有原发肿瘤化疗和放疗史，或有给予细胞毒药物（表4）治疗史的患者，出现血细胞减少时，应考虑是否为相关MDS的发生。当不能以一般治疗因素解释并经仔细细胞形态学检査发现病态造血细胞者，可以作出t-MDS的基本诊断。当外周血或骨髓原始细胞增多，≥20％时，就符合治疗相关急性白血病的细胞学诊断；并按细胞化学染色的结果，对白血病类型 （AML还是其他，以及进一步分类类型）作出评判。
拓朴异构酶II抑制剂相关t-AML，常无MDS过程，无明显病态造血细胞。诊断要点一是患者的相关治疗史，二是原始细胞≥20％。
表4 与治疗相关血液肿瘤有关的细胞毒药物
烷化剂：马法兰，环磷酰胺，氮芥，苯丁酸氮芥，马利兰，卡铂，顺铂，氮烯唑胺，甲基苄肼，卡莫司汀，丝裂霉素C，塞替哌，洛莫司汀，等
电离辐射治疗：覆盖活性骨髓的大野照射
拓扑异构酶II抑制剂：依托泊苷，替尼泊苷，多柔比星，柔红霉素，米托蒽醌，安吖啶，放射菌素，拓扑异构酶II抑制剂也可能与治疗相关急性淋巴细胞白血病有关
其他：抗代谢药：硫嘌呤醇，霉酚酸酯，氟达拉滨；微管蛋白抑制剂（常与其他药物联合使用〉：长春新碱，长春花喊，长春地辛，紫杉醇，多西紫杉醇
六、AML，非特定类型（AML，NOS）
按图1、图2诊断路径，排除了治疗相关AML、AML伴骨髓增生异常相关、AML伴重现性遗传学异常以及系列未明急性白血病后，即可以确认AML，NOS。
AML，NOS具体类型的诊断，尚未见诊断细则。主要根据形态学，AML，NOS分类（诊断）为9个类型（表1）。如图2所示，经过详细的临床特征分析、仔细的形态学检查和细胞遗传学以及分子学检查而分出治疗相关、重现性遗传学异常和骨髓增生异常相关的特定类型后，在剩下的AML，NOS类型中，AML伴微分化型相当于FAB分类的M0，AML不伴成熟型相当于FAB分类的M1，AML伴成熟型相当于FAB分类的M2，急性粒单细胞白血病相当于FAB分类的M4，急性原始单核细胞白血病/急性单核细胞白血病相当于FAB分类的M5a/M5b，急性原始巨核细胞白血病相当于FAB分类的M7。
AML，NOS中，急性红白血病（粒系红系型）的定义与诊断有明显变化。过去定义的骨髓红系前体细胞（有核红细胞）≥50％，原始粒细胞占≥20％（非红系细胞，NEC），不被采用。在新分类中，规定原始（粒）细胞为骨髓有核细胞（ANC）的百分比。这样，2008年定义的急性红白血病的多数病例原始细胞％（ANC），在新分类中则被诊断为MDS（通常为MDS伴原始细胞增多类型）。
这一变更是根据临床表现、形态学特征和遗传学异常，发现粒系红系型急性红白血病与MDS生物学的密切关系，以及NEC中原始细胞计数的低重复性和试图统一所有髓系肿瘤中原始细胞比例表达的一种方式。
有核红细胞≥50％且原始粒细胞≥20％，通常符合AML伴骨髓增生异常相关改变，应予以诊断；原始粒细胞≥20％但不符合AML伴骨髓增生异常相关改变或AML伴重现性遗传学异常等标准者，应归类为AML，NOS的其他类型。
纯红系细胞白血病仍然作为AML，NOS的类型之一，为修订后急性红系细胞白血病中的唯一类型。表5总结了目前对≥50％红系前体细胞（有核红细胞）的肿瘤性骨髓标本的诊断归类。
表5 有核红细胞占骨髓有核细胞≥50％的髓系肿瘤诊断归类
骨髓有核红细胞
骨髓(或血液)中原始（粒）细胞％
既往化疗、放疗
WHO重现性遗传学异常
符合AML-MRC条件
第4版（2008）诊断
更新（2016）诊断
≥50％
不适用
是
不适用
不适用
治疗相关髓系肿瘤
治疗相关髓系肿瘤
≥50％
≥20％
无
有
不适用
AML伴重现性遗传学异常
AML伴重现性遗传学异常
≥50％
≥20％
无
无
是
AML伴骨髓增生异常相关改变
AML伴骨髓增生异常相关改变
≥50％
≥20％
无
无
不符合
AML，NOS，急性红白血病（粒系红系型）
AML，NOS（非红系类型）
≥50％
％，但占非红系细胞≥20％
无
无*
不适用
AML，NOS，急性红白血病（粒系红系型）
MDS **
≥50％
％且占非红系细胞％
无
无*
不适用
MDS**
MDS **
有核红细胞>80％其中原始红细胞≥30％
％
无
无*
不适用
AML，NOS，急性红白血病（纯红系细胞型）
AML，NOS，急性红系细胞白血病（纯红系细胞型）
*AML伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1，伴inv(16)(p13.1q22) 或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11或APL伴PML-RARA病例，很少情况下原始细胞可以％，诊断将优先于AML，NOS或MDS的诊断。**分类基于原始（粒）细胞占骨髓有核细胞和外周血白细胞的%并符合MDS的其他标准。AML-MRC为AML伴骨髓增生异常相关改变；AML，NOS为急性髓细胞白血病非特定类型
七、髓系肉瘤
髓系肉瘤可以是任一AML类型的独特临床特征，而仍被保留在AML相关原幼细胞肿瘤分类中。髓系肉瘤可以为新发（原发），可以与外周血和（或）骨髓白血病同时存在，也可为AML复发的表现，或者可以先于MDS、MPN或MDS-MPN的疾病进展而出现。
髓系肉瘤在分类中虽被单独列出，但无髓系肿瘤证据的病例需要全面检查，以便恰当地归类为一个具体的AML或其他髓系肿瘤的类型。
八、唐氏综合征相关髓系增殖
唐氏综合征相关髓系增殖包括一过性髓系异常增殖症（TAM）和唐氏综合征相关髓系白血病。两者通常有原始巨核细胞增殖。
TAM发生于出生时或出生后数天之内，1到2个月之内可以消失。髓系白血病则较迟发生，通常在出生后的头三年内，事先可有或无TAM，若不及时治疗将持续存在。
唐氏综合征相关髓系肿瘤具有独立于原始细胞计数的类似行为（疾病进展等表现相似，原始细胞比例与疾病表现无关），不需要进一步分为MDS或AML。TAM和唐氏综合征相关髓系白血病都具有GATA1突变和JAK-STAT途径突变的特征，在髓系白血病病例中还有其他基因突变。
九、系列未明急性白血病
在这一急性白血病（AML相关）类型中，没有新的病种被定义。不过，自2008年分类之后公布的一些研究确认了这一病种的临床相关性并细分出遗传学类型。初步数据显示，伴t(9;22)的混合表型急性白血病（MPAL），对包括TKI在内的酪氨酸激酶抑制剂治疗反应良好。
用于定义或诊断MPAL的系列特异性标记物未变（表6），但更强调在能分辨出2个不同的原始细胞群的病例中，不一定拘泥于表中特异性标记物的存在：认为只要每一群原始细胞满足B、T或髓系细胞白血病的定义就行。同样，不考虑MPAL的ALL或AML不需要以严格判断MPAL的系列标准来确定系列。
还认识到，在一些典型B-ALL病例中，均一表达淋系标记的单一原始细胞群，使用免疫表型分析方法可以发现低表达水平髓过氧化物酶，而无髓系分化的其他证据。因这一发现的临床意义尚未确定，建议对低强度的MPO为唯一髓系（相关）特征者，需要谨慎作出B系、髓系MPAL的诊断。
多参数流式细胞免疫表型检查是识别MPAL的首选方法。当没有两个明显分开的细胞群时，大多数MPAL病例会显示一些抗原表达的异质性，如表达MPO的原始细胞群，可以强表达一些髓系标记物同时较低强度表达B系相关标记物。
表6 混合表型急性白血病的系列和诊断
髓系
髓过氧化物酶*（流式细胞免疫表型，免疫组化或细胞化学）， 或者
有单核细胞分化特征者至少2项阳性（非特异性酯酶细胞化学，CD11c，CD14，CD64，溶菌酶）
T系
cCD3强表达**（CD3ε链抗体），或者
mCD3
B系
CD19强表达**并至少强表达以下之一项：CD79a、cCD22或CD10，或者
CD19弱表达并至少强表达以下两项：CD79a、cCD22或CD10
*请参阅较弱抗原表达的警告说明，或仅用免疫组化法
**强表达定义为较样品中正常B细胞或T细胞相等或更亮（阳性更强）
（一）急性未分化型白血病
急性未分化型白血病（AUL）被定义为无淋系或髓系特异性标记物。在诊断前，需要用单克隆抗体组合进行全面的免疫分型，以排除异常系列白血病，如来源于髓样或浆细胞样树突细胞前体、NK细胞前体，嗜碱粒细胞或者甚至非造血肿瘤。
（二）混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1
定义为表型符合MPAL，伴有t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1。有CML病史者除外。
（三）混合表型急性白血病伴t(v;11q23.3);KMT2A重排
定义为表型符合MPAL，伴有t(v;11q23.3);KMT2A。
（四）混合表型急性白血病，B 系与髓系混合，NOS
定义为表型符合B系与髓系MPAL，不伴有以上细胞遗传学异常。
（五）混合表型急性白血病，T系与髓系混合，NOS
定义为表型符合T系与髓系MPAL，不伴有以上细胞遗传学异常。
责任编辑：潘静 第三军医大学检验系
