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作者：孔虹-中国医科大学附属盛
简要病史
患者，男，15 岁，发热、咽痛 2 周，后因胸痛就诊于我院心内科门诊。血细胞分析：7.6×109/L， NEUT：1.1×109/L， RBC：3.43×1012/L，HGB：105g/L，PLT：77×109/L。查体：T：36.5℃，P：80 次/分，R1：9 次/分，BP ：120/70mmHg，神清语明，步入病房，查体合作。贫血貌，其他无异常。
血常规仪器结果
散点图
Q-Flag报警
外周血异常细胞涂片
CELLAVISION 形态学分析仪分类
骨髓细胞涂片
骨髓细胞化学染色结果
骨髓报告
流式细胞检测报告单
融合基因定性（荧光法）检测
AML突变基因筛查（测序法）
染色体检查报告单
住院期间血细胞变化
住院期间凝血变化
患者凝血指标明显异常，考虑继发 DIC。予输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原改善凝血。综合分析，从这个患者的白细胞和 D-二聚体变化看，还是 有一定风险性的，幸亏患者就诊比较及时，在这些指标还没有明显异常时就已经就诊，这个患者还是比较幸运的。
知识延伸
文献复习
由 KMT2A/MLLT3 融合基因引起的急性髓系白血病 （AML ） 伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 通常具有单核细胞的特征。
t(9;11)(p21.3;q23.3) 可见于任何年龄，但在儿童中更为常见；可见于 9-12% 的儿童 AML 和 2% 成年急性髓系白血病患者中。
患者可出现弥散血管内凝血 （DIC），可出现髓外的髓系 肉瘤和/或组织浸润（齿龈、皮肤）。
临床表现和一般血液学检查
急性单核细胞和急性粒-单核细胞白血病与 t(9; 11)(p22; q23) 易位有密切相关性，尽管 t (9; 11) 也偶见于无或有成熟迹象的 AML。典型情况为原单核细胞和幼单核细胞为主。原单核细胞胞体大，胞质丰富， 中度至强嗜碱性，可有伪足形成和散在的细嗜天青颗粒及空泡。原单核细胞通常胞核圆，染色质细丝网状，1 个或多个大而显著的核仁。幼单核细胞核形较不规则，呈折叠扭曲状，胞质常轻度嗜碱性，有时颗粒明显，偶有大嗜天青颗粒和空泡。
原始单核和幼稚单核细胞的非特异性酯酶通常呈强阳性，原始单核细胞通常缺乏 MPO 反应性（即 MPO 阴性）。
免疫表型
急性髓系白血病伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 的儿童患者强表达 CD33、 CD65、CD4 和 HLA-DR，而 CD13、CD34 和 CD14 通常为弱表达。
大多数具有 11q23.3 异常的急性髓系白血病患者表达由 CSPG4 编码的 NG2 同源物，这是一种能与抗 7.1 单克隆抗体反应的硫酸软骨素分子。
大多数具有 11q23.3 异常的成人急性髓系白血病患者表达一些单核细胞分化的标志，包括 CD14、CD4、CD11b、CD11c、CD64、CD36 和溶菌酶，也有报道说可不同程度的表达不成熟标志，如 CD34、KIT (CD117) 和 CD56。
遗传学
t(9;11)(p21.3;q23.3)；KMT2A/MLLT3：分子学研究已经证实，一个人类与果蝇三胸节基因同源的基因，称为 KMT2A (过去称为 MLL 和 HRX)，导致一个涉及 11q23 易位的融合基因（产生）。KMT2A 蛋白是一个在蛋白复合体中组装的组蛋白甲基转移酶，通过染色质重塑调节基因转录。累及 MLLT3（AF9) 的 t(9; 11)(p22; q23） 是急性髓系白血病中最常见的 KMT2A 易位，是一个独立的病种。
t(9;11)(p21.3;q23.3)；KMT2A/MLLT3：t(9;11)(p22; q23) 常合并其它细胞遗传学异常，以 +8 最常见（通常 MECOM阴性），但似乎不影响患者的生存。据报道， 40% 伴 t(9;11)的急性髓系白血病患者存在 MECOM（也称为 EVI1）过表达。有证据表明，MECOM 阳性 KMT2A 重排的急性髓系白血病在遗传学、分子生物学、形态学、免疫表型等方面均和 MECOM 阴性 KMT2A 重排的急性髓系白血病不同。
t(9;11)(p21.3;q23.3)；KMT2A/MLLT3：急性髓系白血病伴 t(9;11)(p21.3;q23.3) 预后中等，优于其他 11q23 易位的急性髓系白血病患者。据报道，MECOM 过表达提示预后较差具有 t(9;11) 的病例，若原始细胞＜20%，目前还不划入急性髓系白血病（尽管存在争议）。但若临床认为合适，也可以（按照急性髓系白血病）这样对待。
变异型 KMT2A 易位：目前报告，成人和儿童急性白血病中有 120 种以上涉及 KMT2A（过去称为 MLL）的不同易位 ，现已鉴定出 79 种易位伙伴基因。最常见的两个易位分别是：主要导致急性淋巴细胞白血病的累及 AFF1（MLLT2 、AF4） 的易位，和主要导致急性髓系白血病的累及 MLLT3(AF9) 的易位。
变异型 KMT2A 易位：其它常导致急性髓系白血病的 KMT2A 易位包括MLLT1(ENL)、MLLT10(AF10)、MLLT4 (AF6) 以及作为伙伴基因的ELL。除了 t(11; 19)(q23; p13. 1) 导致的 MLL-ELL 融合基因通常只见于急性髓系白血病外 ，这些融合基因主要见于急性髓系白血病，但也可见于急性淋巴细胞白血病。部分急性髓系白血病中的 KMT2A 易位不易检出，FISH 或其他分子学检测方法对于确认这些变异型易位可能是必需的。
变异型 KMT2A 易位：MECOM 过表达在这组急性髓系白血病中常见，最强的表达与 AFDN(MLLT4) 易位相关。具有这些易位的急性髓系白血病病例通常具有粒单核或原始单核细胞性的形态学和免疫学特征。尽管在过去，所有的这些易位都被归入原发性急性髓系白血病伴 11q23.3 异常 ，但现在诊断必须具体注明特异性的异常，并应限定于累及 KMT2A 的 11q23 平衡易位患者。例如，一例具有 KMT2A-ENL 融合基因的 AML 患者应该诊断为急性髓系白血病伴 t(11;19) (q23;p13.3)。
变异型 KMT2A 易位：若先前有治疗史的急性髓系白血病具有 KMT2A 易位，如 t(2;11)(p21;q23)，应诊断为治疗相关髓系肿瘤伴 KMT2A 重排 （t-MN 伴 KMT2A 重排）。类似的，若伴有骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病具有 KMT2A 易位，如 t(11;16) (q23;p13.3)，应该诊断为急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变 （AML-MRC）。
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