少阴表证探讨

1 . 少阴表证是否存在的探讨

关于少阴表证存在与否， 历代医家有不同的观点， 有人认为六经皆有表证，如尤在泾《伤寒贯珠集》：“夫风寒中人， 无有常经， 是以伤寒不必定自太阳, 中寒不必定自三阴。 论中凡言阳明中风， 阳明病若中寒及少阳中风， 太阴少阴厥阴中 风 等语， 皆是本经自受风寒之证， 非从太阳传来者也, 学者辨诸[1] 。” 阚湘苓也认为六经既有表证也有里证， 六经经脉循行肌表， 故而也可受邪气影响而形成表证[2] 。

有人认为仅太阳有表证。《伤寒论选读》 教材认为六经受邪是疾病不同的阶段， 并将其进行分类： 太阳病为外感病初期， 阳明病为热盛期， 少阳病为外感病亚热盛期， 太阴病为外感病正衰期的轻证， 少阴病为衰竭期， 厥阴病为外感病的终末期[3] 。 肖相如赞同太阳病属表证的观点并指出： 表证的定义是“寒邪侵袭肌表, 束缚卫气所导致的临床证候”， 并认为表证的范围仅仅局限于《伤寒论》 中的太阳病， 而温病学家所谓的“风温表证” 并不存在于临床[4] 。

笔者认为少阴经存在表证的说法更为合理， 而表证仅限于太阳经的说法较不合理。 太阳病亦存在需要淡渗利湿或活血化瘀之腑证， 阳明病也有用升散药物之表证， 少阳也可用解表法， 故三阳有表证也有里证。 太阴病也有可发汗的“桂枝汤证”， 少阴咽痛证也无里证的表现， 厥阴病也可见阴阳表里寒热虚实错杂。 从临床事实来看， 三阴经也有表、 里、 寒、 热、 虚、 实证， 故而少阴表证也存在。

2. 少阴表证存在的依据

《素问》：“肾风之状， 多汗恶风， 面痝然浮肿， 脊痛不能正立， 其色炲， 隐曲不利， 诊在颐上， 其色黑。” 孙朝润认为本条还应有“目浮肿， 腰痛尿少， 发热恶风， 咽痛不利， 脉浮数” 等症状， 并认为此条病机为风邪伤肾， 肾失其主水功能， 而导致水邪泛溢， 故而出现如上症状[5] 。 从临床上看慢性肾炎、 急性肾炎的患者部分符合本条文所述的临床特点， 伍炳彩教授用解表法治疗此类疾病， 往往获得佳效[6] 。

刘完素《素问病机气宜保命集》 认为， 风寒中于经络用小续命汤， 并在其加减中提及中有汗无热为少阴经中风， 应当将方中附子、 桂枝、 甘草加倍[7] 。 王肯堂《证治准绳》 引用此方治疗风中少阴经络之中风[8] 。 小续命汤治疗风邪中于少阴经络， 以少阴经经脉循行部位的拘急为其主要症状， 与前文所述肾风有所不同。

张元素《脏腑标本寒热虚实用药式》 所言心经标病可看做少阴表证[9] 。 其原因有二： 第一， 从症状上来看， 该条文阐述的症状以表为主， 并不存在心烦、 失眠、 神志改变等心经里证的症状； 第二， 从用药来看， 用药以辛温解表药为主，而无治疗里证的药物。

唐容川《六经方证中西通解》 中列十二经表里证， 其中， 麻黄附子细辛汤列于肾经表证， 将黄芪桂枝五物汤列在心经表证[10] 。 笔者认为， 唐容川将偏于表的证候划分为表证的做法比较合理， 对于后世的对表证研究以及临床具有指导价值。

3. 少阴表证定义及范围

胡婕认为， 咽痛是少阴表证的典型表现， 并从少阴咽痛从寒、 热两个角度分析其病机及治法[11] 。 笔者认为， 这种说法有其可取之处， 也有其局限之处。 六经均循行于咽喉， 《经络全书》： “属足太阴脾、 阳明胃经…又属手太阳小肠、 少阴心经…又属手少阴肾经…兼属足厥阴肝经、 少阳胆经”[12] 。 咽喉疾病有部分为少阴表证， 但不是所有少阴表证都会出现咽喉症状， 如少阴表风证， 可以不出现咽喉症状而直接表现为身肿、 恶风、 小便不利等症状。

梁华龙将《伤寒论》 中少阴经证分为少阴经表证、 少阴经热证和少阴经寒证，其中， 少阴经表证指的是外邪初感少阴经， 为《伤寒论》 301、 302 条所述之证，症见： 恶寒、 发热、 脉沉。 少阴经寒、 热证均是邪气侵犯少阴经经脉的证型， 少阴经热证为 311 条所述证型， 症状以咽痛为主； 少阴经寒证为 313 条所述之证，症见咽痛[13] 。笔者认为上述三者均属于少阴表证的范畴， 因为上述三者无脉微细、但欲寐、 四肢厥逆等少阴里证的典型表现， 故可言其为少阴之表。 但是梁教授上述分类是对表证的进一步细分， 对于判断患者的病情及预后具有较大的临床意义。梁教授仅仅对《伤寒论》 中少阴表证进行细分， 但是温病以及其他杂病中也有少阴表证， 如笔者后文所述《瘟疫条辨》 少阴标病等等。

笔者认为， 刘英锋和姚梅龄教授对六经表证的观点更贴合临床事实： 由于六经各有所属之脏腑经络、 也各有所主之体窍， 所以， 邪犯某经之经络体窍， 便是该经之表证。引申到少阴表证上， 邪犯少阴之经络体表便是少阴表证。 手足少阴经包括手足少阴经经脉所循行部位，《灵枢》： 心手少阴之脉， 起于心中……复从心系却上肺， 下出腋下， 下循臑内后廉， 行太阴心主之后， 下肘内， 循臂内后廉， 抵掌后锐骨之端， 入掌内后廉， 循小指之内， 出其端； 肾足少阴之脉， 起于小趾之下，邪走足心， 出于然谷之下， 循内踝之后， 别入跟中， 以上踹（腨） 内， 出腘内廉，上股内后廉， 贯脊……。 在其循行部位所属的筋经、 皮部， 以及营卫气血等生理物质， 还有心所主脉、 肾所主骨， 心开窍于舌、 肾开窍于耳， 牙齿（齿为骨之余），以及眼科“五轮学说” 心与肾分别相对应的血轮和瞳仁等等。 然而， 少阴表证也应当遵循表证的一般规律， 首先， 单纯的少阴表证必无少阴里证或者不以里证为主， 其次， 必须以解表法治疗而取效的证候才能算是理论切合临床的表证。

4. 《伤寒论》 各注家对于少阴表证的争议

4. 1 关于少阴咽痛证的争议

《伤寒论选读》 教材将《伤寒论》 310 条、 311 条、 312 条、 313 条（本条文号为宋本《伤寒论》 条文号， 下同） 归纳为少阴咽痛证， 因手少阴之脉， 其支者上夹咽； 足少阴之脉， …循喉咙， 夹舌本。 除 310 条明确指出阴虚为其病机之外，其余的三条均以“邪客咽喉” 为其产生原因。 然而， 这三条也有争议。

姚荷生教授认为， 310 条所述为少阴表燥证， 并认为其下利的病机为燥热下迫， 因少阴经脉循行胸部， 胸满、 心烦为少阴阴虚客热所致[14] 。 徐兵则认为，此条为少阴阴虚， 虚火上炎所致[15] 。 笔者就临床事实来看， 患者存在阴虚的体质，但猪肤汤多用于治疗外感燥邪化热的患者。 猪肤汤主诉往往不以五心烦热、 颧赤盗汗为主， 而是以身体干燥、 脱皮、 咽痛等症状为主。

刘渡舟教授认为， 311 条所述之证为“虚火上扰”， 并认为此病应该养阴而不应该清热。 但刘老在后文又指出：“生甘草能解少阴的热毒”， 与前文养阴的治法大相径庭[16] 。 郝万山教授认为， 311 条病机为外来邪热侵袭少阴经脉， 即少阴表证[17] 。 本条未涉及少阴之里， 故而可认为其在少阴之表。对于 312、 313 条目前学术界争议不多， 312 条病机为痰热上扰， 313 条为客寒上犯， 均为少阴经脉疾病。

4. 2 有关麻黄附子细辛汤、 麻黄附子甘草汤的争议

《伤寒论》 301 条： “少阴病， 始得之， 反发热， 脉沉者， 麻黄附子细辛汤主之。” 和 302 条：“少阴病得之二三日， 麻黄附子甘草汤微发汗。 以二三日无里证， 故微发汗也。” 成无己《注解伤寒论》：“少阴病， 当无热， 恶寒； 反发热者，邪在表也。 虽脉沉， 以始得， 则邪气未深， 亦当温剂发汗以散之[18] 。”

谢伟、 熊志强也同意麻黄附子细辛汤主治少阴伤寒表证的观点， 并总结《寓意草》 中对于六经表证的相关记载、 列举喻嘉言用麻黄附子细辛汤解少阴之表的医案[19] 。

郝万山对此持反对意见， 认为麻黄附子细辛汤主治太阳少阴两感， 即“太阳少阴同时感受邪气而发病。” 麻黄附子细辛汤为“表里双解剂”[20] 。

姚梅龄教授认为， 《伤寒论》 对于太少两感的描述见于危急重症， 如《伤寒论》 91 条： “伤寒， 医下之， 续得下利清谷不止， 身疼痛者， 急当救里； 后身疼痛， 清便自调者急当救表。 救里宜四逆汤， 救表宜桂枝汤。” 此处张仲景用“急”字说明病情危重。 并以“下利清谷” 概括寒邪伤少阴之阳， 以“身疼痛” 指代寒伤太阳之营卫。《伤寒论》 治疗疾病的常规顺序为先表后里， 但此时寒邪伤少阴之阳， 病情危重， 故而先里后表， 若此时用麻黄附子细辛汤、 麻黄附子甘草汤发汗则易出现亡阳。

4. 3 关于肾着汤的讨论

喻嘉言《医门法律》 认为， 肾着汤病机为“地湿之邪着肾脏外廓”， 并提出甘姜苓术汤“与肾之中藏无预也”[21] 。 李彣、 宋收功赞同喻嘉言的观点， 并进一步说明，“此非内伤虚损， 乃外感寒湿”。 以上两位医家提出， 本方意在补土以制水[22] 。 唐容川认为， 所谓“肾之外府” 为带脉， 肾着汤证主治带脉的疾病 [23] 。 笔者认为， 本方病机为湿邪直中足少阴肾经经脉， 喻嘉言说邪气直中肾之外廓， 即为肾经之表。

5. 温病学家对于少阴表证的论述

《白喉条辨》 将白喉分为少阳、 太阴、 少阴标证， 其中， 少阴标证轻者可认为属于少阴表证， 因其临床表现主要在咽喉及舌， 均属手少阴心经循行部位。《疫证条辨》： “骨节烦疼， 腰如被杖。 骨与腰皆肾经所属， 其痛若此。 是淫热之气，已流于肾经[24] 。” 我校姚荷生教授认为， 本条也是少阴表热证的记载。 本条文骨节、 腰部均属于肾经， 但却无肾经的里证（如： 小便不利、 不孕不育等）， 故可认为其主表[25] 。 我校刘英锋教授在其《伤寒论辨证分类纲要》（我校内部培训资料） 中， 列出手少阴表热证主方为银翘散去豆豉加生地、 丹皮、 大青叶、 倍元参方[26] 。 心主血属营， 上方为营分证主方， 故可认为属于少阴心经表证。

6. 少阴表证与少阴里证的关系

六经表证和里证均存在一定联系， 在表的邪气可影响到在里的脏腑功能。 如《伤寒论》 葛根黄芩黄连汤证， 其主症为阳明经表热证， 但出现了下利的症状。其机理时表邪影响到阳明之里， 所以出现“协热下利” 的临床表现。 同样， 在里的邪气也可影响到在表的气机， 从而引起疾病。 如娄永亮， 刘英锋在对手太阴表证证候分类时举肺与大肠相表里的例子， 肠腑不通， 亦可影响肺气不降， 从而引起咳嗽[27] 。

同样， 少阴表证也可影响少阴之里气化过程， 从而影响到少阴之里。 如少阴表风证（肾风） 可出小便不利。 少阴里证也可影响少阴之表， 如手少阴心经里实热证可出现疮、 痈、 舌尖红等在表的临床表现。

7. 对于少阴表证研究的不足与展望

随着祖国医学的复兴与发展， 以及近代医家对疾病分类的重视， 六经表证理论被越来越多学者认同以及重视。 随着文献整理工作的深入， 少阴表证理论研究也在不断发展， 但少阴表证的证候分类也存在以下问题：（1） 表里是相对而言的， 表里也是相互影响的， 单纯的表证在临床上较少。（2） 病因是兼夹的， 病因也是变化的， 故单纯病因致病临床并不常见。在中医繁荣发展的今天， 相信以上问题总会得以解决， 少阴表证理论也能更好地服务于临床。