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《伤寒论》六经之我见(之二)
我们暂且存疑,再来看刘渡舟氏之六经、八纲观点。刘氏认为:“六经是物质结构,是脏腑经络所组成。辨证必须建立在物质之上,所以诸病不能越出六经的范畴。然而六经的证候活动规律,也不能离开八纲相对而生的必然结局”。[1]依此观点,故刘氏将六经皆作表里寒热虚实之划分[2](刘氏《指要》中六经八纲细分,未全部罗列出代表方,故参考刘氏高足裴永清氏《伤寒临床应用五十论》中观点罗列出[3])。试图示如下:
太阳病——阳证——实证
少阴病——阴证——虚证
阳明病——阳证——实证
太阴病——阴证——虚证
少阳病——阳证——实证
厥阴病——阴证——虚证
        (经)表证——麻黄汤、桂枝汤
        (腑)里证——五苓散、桃核承气汤、抵当汤(丸)
         寒证——麻黄汤
   太阳病    热证——(认为是太阳温病,见《伤寒论》第6条,宜辛凉解表,裴氏未定方,刘氏另认为桂枝二越婢一汤亦属此类)
         实证——麻黄汤
         虚证——桂枝汤
        (经)表证——未定方(裴氏认为是“葛根汤”,并认为第235、234条的麻黄汤证、桂枝汤证亦属阳明表证)
        (腑)里证——三承气汤
阳明病   寒证——吴茱萸汤
             热证——上:栀子豉汤,中:白虎汤,下:猪苓汤
         实证——三承气汤
         虚证——未定方(第196条“无汗,身如虫行皮中状者”即是)
         表证——未定方(第264条“两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”)
         里证——小柴胡汤
          寒证——柴胡桂枝干姜汤(裴氏认为少阳无寒证)
少阳病   热证——小柴胡汤
         实证——大柴胡汤(裴氏认为少阳为弱阳,当虚实相间,未定方)
         虚证——小建中汤+小柴胡汤(即第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛”)
         表证——桂枝汤(第276条“太阴病,脉浮者,可发汗”)
         里证——四逆汤、桂枝加芍药汤
         寒证——四逆汤
太阴病   热证——未定方(裴氏认为后世“泻黄散”即是)
         实证——桂枝加大黄汤
         虚证——四逆汤、理中汤
         表证——麻附辛汤、麻附草汤
         里证——四逆汤、附子汤
         寒证——四逆汤
少阴病   热证——黄连阿胶汤、猪苓汤
         实证——大承气汤(第321条“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之”。裴氏认为是“四逆散”)
         虚证——未定方(裴氏认为是“四逆加人参汤”)
         表证——当归四逆汤(裴氏认为是“麻黄升麻汤”)
         里证——当归四逆加吴茱萸生姜汤(裴氏认为是“乌梅丸”)
寒证——当归四逆加吴茱萸生姜汤(裴氏认为是“四逆汤、吴
厥阴病           茱萸汤”)
         热证——未定方(裴氏认为是“白头翁汤、小柴胡汤”
         实证——瓜蒂散、茯苓甘草汤(裴氏认为是“小承气汤”)
         虚证——四逆汤、当归四逆汤(裴氏认为不单独存在,常寓于
寒热错杂中)
通过以上图表条缕分析,可以看出,刘氏之六经、八纲观点实质,是把六经等同于脏腑经络之物质结构,依此而定病位,再在此基础上进行八纲病性的分类(其中八纲中的表里两纲,则是再作细分定位,基本上是经络为表,脏腑为里)。
可见,二家观点之最大区别,在于对病位的认识差异。胡氏直取八纲中表里两纲进行病位定位,加上传统认为的半表半里,共三个部位,详细见下:
表:指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。
里:指人体的里面,即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里证。
半表半里:指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。
而八纲中的阴阳寒热虚实六纲,胡氏以此作病性的分类。其中阴阳作总的病性分类,寒热虚实作细的病性分类。
而刘氏继承传统认识,认为《伤寒论》中六经(三阴三阳)即《内经》中六经(三阴三阳)所指代的脏腑经络,然后再在此基础上进行八纲细分。
由此可见,胡氏所说之六经,实际涵盖了病位、病性的判断;而刘氏所说之六经,基本只涵盖病位,并无病性的概念。两家六经观点差异如此,若彼此交流,岂非鸡同鸭讲?另外,虽然刘氏亦承认三阳属阳证、实证,三阴属阴证、虚证。然具体细分时,全然打破此认识,认为各经皆有表里寒热虚实,又岂非自相矛盾?
刘氏之六经分类,不难看出有以下疑问:
1 既然总纲认为三阳属阳证,三阴属阴证,何来三阳三阴各经皆有寒热虚实证?如刘氏认为,阳明中寒不能食,为内转太阴,为何仍将之称为阳明寒证?不如直呼太阴证更恰当?
2、太阳的寒证是麻黄汤证,恰与胡氏认为麻黄汤是表热证相反。
3、太阳热证是太阳温病?
4、阳明表证居然包括麻黄汤、桂枝汤?真正临床应用,与太阳表证麻黄汤、桂枝汤,如何鉴别?
5、阳明寒证的吴茱萸汤证与厥阴寒证的吴茱萸汤证,真正临床应用时,如何鉴别?
6、阳明热证在下,用猪苓汤,与少阴热证的猪苓汤证,真正临床应用时,有何区别?
我们现在探究六经,无人敢说自己观点最接近仲景原意。但有一条基本原则,就是一切对六经的认识,应该以最有利于解决临床问题,达到更佳的临床疗效与更广的应用范围为旨归。以上诸疑问,则最能混淆临床思维与运用。
试举例如:条文234条“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤”;条文235条“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。裴氏据此认为桂枝汤、麻黄汤即属阳明表证。[4]然临床如何抓此方证?
假设现在一个“脉迟,汗出多,微恶寒”的病人前来就诊,我们可以正确开出桂枝汤,但我们会认为这个病人属“阳明表证”吗?我们会认为当属“太阳表虚证”。如此,则“阳明表证”还有存在的必要吗?
假设现在一个“脉浮,无汗而喘”的病人前来就诊,我们可以正确开出麻黄汤,但我们会认为这个病人属“阳明表证”吗?我们会认为当属“太阳表实证”。如此,则“阳明表证”还有存在的必要吗?
不如胡氏之解释更符合临床实际。胡氏这样解释的:
234条,“本病冠以阳明病,实际是太阳病表证未解,里实不著,法当解表,宜桂枝汤”。
235条,“脉浮,无汗而喘,为伤寒表实证,虽已现阳明外证,但仍当发汗解表,宜麻黄汤”。[5]
实际上仲景将此麻黄汤、桂枝汤两个条文冠以“阳明病”,无外乎在于提醒医者,病情已现阳明病端倪,但皆因太阳表未解,仍可先以麻黄汤、桂枝汤解表,表解后,再“观其脉证,随证治之”。因为病情发展是连续的,而六经分界是人为的,所以此种情形,严格来说,应该是太阳、阳明并病,只是尚以太阳表证为主,仲景提示仍以解太阳表为佳。
此点若参透,则其它条文皆可迎刃而解。如:
阳明寒证,用吴茱萸汤,无外乎提示阳明证已转入太阴了。此时,为何还呼为阳明寒证?无如直呼太阴病为佳。
少阴病,下焦热盛,用猪苓汤,无外乎提示下焦转入阳明热证了。此时,为何还呼少阴病?无如直呼阳明病为佳。
至于太阳热证,刘氏认为是条文6之太阳温病,宜辛凉解表。辛凉解表是对的,但认为是“太阳温病”,则有点离谱。张仲景条文6曰:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”,其实质乃言阳明病。之所以冠以太阳病,无外乎提示医者,因部分阳明病初起,亦见恶寒,然“虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也”(条文183),以此告诫医者不宜全用辛温解表,而以桂枝二越婢一汤之类辛凉解表为是。“太阳温病”一词,或是刘氏自造。


[1]《刘渡舟伤寒临证指要》,陈明等撰次整理,北京:学苑出版社,1998年,页23

[2] 同引①,页22-31

[3]《伤寒论临床应用五十论》裴永清著,北京:学院出版社,1995年,页27-35

[4]《伤寒论临床应用五十论》,裴永清著,北京:学院出版社,1995年,页32

[5]《胡希恕讲伤寒杂病论》,冯世纶主编,北京:人民军医出版社,2007年,页145-146
(待续未完)


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