【医药知识】阿司匹林，消化道出血的预防和处理

阿司匹林是一种非甾（念zai，第一声）体抗炎药，具有抗炎、退热、镇痛的作用，小剂量阿司匹林（75mg-325mg）还具有抗血小板聚集的作用。冠心病的患者主要采用的是阿司匹林的抗血小板的作用。

阿司匹林无疑是一个好药，能够降低冠心病患者发生急性心肌梗死的风险以及死亡率。但是，阿司匹林对胃肠道的伤害，也是让人又爱又恨。今天，主要讲一下服用阿司匹林患者如何去预防消化道出血以及出血了应该怎么去处理。

阿司匹林在冠心病中的应用

阿司匹林是冠心病治疗的基石。对冠心病的一级预防和二级预防都有左右。

1、冠心病的一级预防

• 什么是冠心病的一级预防？一级预防就是在还没有得冠心病的时候，防止得冠心病。以前，阿司匹林广泛用于冠心病的一级预防。但是目前随着研究的深入，阿司匹林在一级预防中的地位已经下降。
• 因为阿司匹林容易导致出血，在一级预防使用中，对于患者的获益没有显著的大于出血的风险。因此，目前对于那些还没有冠心病，只是有冠心病危险因素的人，只是选择其中一部分缺血风险高，而阿司匹林出血风险低的人，使用阿司匹林。

2、冠心病的二级预防

• 什么是冠心病的二级预防？二级预防就是得了冠心病之后，防止病情进一步加重。比如，对于稳定的冠心病患者，防止发展为急性心肌梗死。
• 冠心病是因为血管发生动脉粥样硬化，这个粥样硬化也就是我们说的斑块。这个斑块如果稳定，老老实实的待在血管里，最多就是堵塞一部分血管，情况还好，不是很凶险。
• 但是如果斑块不稳定，就比较危险。尤其是斑块表面的溃疡、破裂，这样一来会造成血小板聚集，血小板一旦聚集容易形成血栓，把血管堵掉，血管一旦堵塞，则会造成心肌梗死。而阿司匹林的作用是防止血小板聚集，避免发生心梗。
• 阿司匹林是冠心病治疗的基石，一旦确诊冠心病。千方百计要吃上阿司匹林，除非有阿司匹林过敏或者对阿司匹林特别敏感的人，一吃就出血的。

阿司匹林为什么会导致胃肠道出血？

研究表明，阿司匹林可使消化道损伤的风险增加2-4倍，阿司匹林导致胃肠道损伤主要包括两方面的作用：局部作用和全身的作用

1、局部作用

阿司匹林本身对消化道黏膜具有直接刺激作用，作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜保护屏障，在胃内溶解后使得白三烯等物质释放增加，刺激、损伤胃粘膜。

2、全身作用

阿司匹林抑制体内胃粘膜COX-1和COX-2的活性，导致前列腺素（PG）的生成减少，而前列腺素具有保护胃粘膜和调控胃肠道血流的作用，因此它的前列腺素合成减少，胃粘膜就容易损伤。

阿司匹林损伤胃肠道的机理

阿司匹林导致胃肠道出血，哪些人尤其需要注意

每年服用阿司匹林的人那么多，但是有的不出血，有的会出血，而且出血的毕竟是少数人。研究表明，阿司匹林导致的严重的胃肠道出血概率在0.12%左右。这就说明，阿司匹林在人与人之间也是存在区别的，有些人是属于服用阿司匹林的高危人群，需要引起重视。

使用阿司匹林容易导致消化道损伤高危人群有哪些？

1、年龄≥65岁的老年患者

• 这一点很好理解，年龄大了，生理机能跟着下降。年龄增大就像原罪一样，很多疾病年龄增大就是危险因素。

2、以前发生过消化道出血、有溃疡病史的

• 这一点更加好理解，胃出过血或者有过溃疡的人，本来胃就不好，肯定是高危人群。

3、有消化不良或者胃食管反流症状的

• 跟第2点差不多，都是胃本来就不好的人

4、既使用抗凝药物又使用抗血小板药物的

• 抗凝药物，就是防止血液凝固、变稠的药物。比如，华法林，就是一种经典的抗凝药物。抗凝药物有个不好的地方，就是跟抗血小板一样，很容易导致出血。
• 抗凝和抗血小板可以说是殊途同归。两者作用原理不一样，但是最后要达到的目的，是差不多的。
• 那么，有这样的病人吗？既服用抗凝药又服用抗血小板药物。
• 比如一个房颤合并冠心病的患者。为了防止脑梗死，他需要抗凝，服用华法林。冠心病有需要服用阿司匹林，考虑到又抗凝又抗血小板，出血风险太大。因此，如果没有装心脏支架，服用抗凝药物就可以了。但是如果这个患者，装了支架，可能就需要抗凝+一种（或两种）抗血小板。这个时候出血风险就很大。

5、合用非甾体抗炎药或糖皮质激素的

• 阿司匹林是一种非甾体抗炎药，其他的包括布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸钠等，这些非甾体抗炎药都会导致消化道损伤，而且可能比阿司匹林更厉害。因此合用的话，风险就更大。
• 糖皮质激素，就是很多患者闻之色变的激素。激素用对了其实是一种很好的药，但是它的副作用之一就是消化道出血。

7、幽门螺杆菌感染（Hp）、吸烟、喝酒的

• 幽门螺杆菌是一种细菌，人被感染后，会寄生在胃里，各种破坏。会导致慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等一系列的问题。
• 长期吸烟、喝酒都对胃会有影响。

以上高危人群中，曾经发生过消化道出血、溃疡的病人是最重要的危险因素。

冠心病患者如何健康、愉快的服用阿司匹林

1、服用前，首先进行评估，自己是不是消化道损伤高危人群。（如下图所示）

• 消化道溃疡及并发症病史(出血、穿孔)
• 消化道出血
• 双抗或者联合抗凝治疗的

有以上三项之一的，需要预防性的使用PPI或H2RA抑制剂，并且最好是检测一下，有没有幽门螺杆菌感染，有的话要抓紧时间治好。

如果没有上面三项的，但是有以下两项或以上的，也需要预防性的使用PPI或H2RA抑制剂。

• 年龄≥65岁
• 使用糖皮质激素
• 消化不良或者胃食管反流病

2、什么是PPI抑制剂

• PPI抑制剂，又叫质子泵抑制剂。是目前最好的一种抑制胃酸分泌的药物。目前市面上使用PPI有这么几种：雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。
• 研究表明，阿司匹林联合PPI可以使消化道出血的风险降低。胃内因为有胃酸的存在，呈酸性；酸性环境中，阿司匹林造成的损伤在酸性环境中不容易愈合。PPI减少胃酸的分泌，可以创造一个有利于愈合的环境。
• PPI是一种安全有效的药物。但是如果长期吃的话，也可能产生不良反应。比如，导致肠道细菌感染和腹泻；轻度增加胃癌风险；轻度增加骨折风险；轻度增加肺炎风险；影响维生素和铁的吸收。
• 因此，对于低危患者，是不推荐预防性使用PPI。

3、什么是H2RA

• 这也是一类抗酸药，也叫H2受体阻滞剂。和PPI作用夜里不一样，效果比PPI要弱。常见药物有：法莫替丁、雷尼替丁等

4、具体怎么做

• 高危患者，在服药前6个月联用PPI抑制剂，6个月后改用H2RA，或者间断使用PPI。对于低危患者，不推荐预防性的使用PPI。
• 只要在吃阿司匹林的或者其他抗血小板药物，无论低危高危，都要注意观察自己的大便，有没有发黑，全身瘀斑之类的
• 原来没有使用PPI抑制剂的，出现消化道出血了，治好后，加用PPI抑制剂。

阿司匹林导致出血后怎么处理

1、如果只是胃部有些不舒服，还没有出血，可以不用停药，加用抑酸药。

2、发生活动性出血，比如黑便、呕血。则需要停掉抗血小板药物，直到症状稳定。

• 需要注意的是，对于支架植入6个月以内，ACS患者（急性心肌梗死、不稳定心绞痛），因为血栓风险比较高，在吃两种抗血小板药物的话，尽量避免完全停掉。

3、对于严重的消化道出血，危及生命。则停掉所有抗血小板药物，住院治疗。

• 这个时候如果出现，心肌梗死之类的，那就没什么好办法了。一边出血，一般缺血，是个矛盾，但是确实会有这样的病人出现。

总结：阿司匹林无疑是一个好药，但是同时也存在着出血的风险。因此，在服药前，要做好评估，是不是高危人群，服药的过程中，也要观察大便、皮肤这些部位有没有出血。出现状况，要去多与自己的主治医生沟通，争取做到既把心梗预防了，又安全。

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