手把手教你诊断「网球腿」

跖肌腱损伤多见于网球运动员，故被称为「网球腿」^[1]。在解剖学领域，跖肌是人体一条退化的肌肉，其出现率在人群中约占 93%。跖肌起于股骨外上髁，肌腹短小、肌腱细长，直径约 3 mm，行走于腓肠肌和比目鱼肌之间，止于跟骨的内缘或者附着于跟腱（图 1）。

图 1 跖肌及跖肌腱解剖特点（图片来源于奈特人体解剖学图谱）

在临床上，跖肌腱损伤较少单独发生，常常伴随小腿腓肠肌内侧头或/和比目鱼肌的拉伤。因此，在运动医学领域中，现常将「网球腿」归类于跖肌腱损伤，腓肠肌内侧头以及比目鱼肌损伤 ^[2]。

跖肌腱损伤在网球运动中有其损伤易发机制。以现代网球的发球技术动作为例：在出现右手击球动作前，左踝关节背伸小于 90°。小腿后侧肌群突然快速收缩，同时膝关节处于伸直位或接近伸直位。在这种体位中，跖肌收缩，使踝关节跖屈。

但是，跖肌作为一块废用性肌肉，肌腹短小，肌腱细长，生理横断面小，已经不适应突然快速收缩。此外，跖肌属于双关节肌。在网球的发球动作中，膝关节伸直和踝关节背伸小于 90°的情况使跖肌被动牵拉更为明显，因此容易发生跖肌腱损伤甚至断裂。

据此，跖肌腱损伤患者一般均有运动间接或直接损伤史。常常主诉在做膝关节伸直时再突然蹬地提踵起跳（网球发球或截击接高球动作），或在伸膝时，踝关节突然极度背伸（如向前跨步接球时的后蹬腿）等动作时，感小腿后面像受到打击或者「中弹」似的剧烈疼痛，提踵或后蹬时疼痛加剧，对于跖肌腱损伤有诊断意义。

此外，还可以通过以下查体来进一步明确跖肌腱损伤：

（1）跖肌抗阻实验

在跖肌触诊时，右手拇指指腹触及跖肌肌腹，嘱患者踝关节用力跖屈，如跖肌肌张力明显下降或松弛，为跖肌抗阻实验阳性。

（2）探查压痛点

在跖肌触诊时，沿跖肌走行，从上到下，用右手拇指指腹依次按压。

（3）探触跖肌肌腱断端

沿跖肌走行，从上到下，用右手拇指指腹探查，可以触及跖肌肌腱断端突起。

由于不同程度的「网球腿」多表现为小腿后局部疼痛，因此单纯根据临床表现常不能准确判断病情的程度。此外，当临床医师经验不足时，误诊漏诊或低估病情将贻误治疗。

因此，影像学检查将为临床处理方式的选择提供依据。文献报道，协助诊断跖肌肌腱损伤的检查主要为超声和 MRI 检查。

（1）超声检查

正常情况下，筋膜间跖肌腱不易显示。但是当肌腱断裂时，腓肠肌与比目鱼肌间探及长条状无回声带，有的还可见断裂的细线状肌腱纤维飘浮或挛缩断端，部分断裂则见局部肌腱组织增厚伴少许无回声区。

此外，当跖肌腱损伤但未发生断裂时，超声可探及肌肉内血肿、肌肉挫伤表现或是下组织损伤伴积液等现象，有提示意义 ^[3]。有文献指出，超声检查因其简便、实时、动态、双侧对比等优势，可作为网球腿的首选检查 ^[4]。

（2）MRI 检查

跖肌损伤时，MRI 主要表现为 T2WI 脂肪抑制序列肌间隙内液性高信号（图 2），腓肠肌与比目鱼肌沿肌筋膜面呈「羽毛状」、雾状高信号区（图 3）。

图 2 腓肠肌、比目鱼肌间隙局限性积液，箭头示跖肌腱（引自^[5]）

图 3 箭头示腓肠肌与比目鱼肌沿肌筋膜面呈「羽毛状」、雾状高信号区（引自^[5]）

而当跖肌断裂时 MRI 表现为跖肌腱连续性中断，残端回缩，伴腓肠肌与比目鱼肌间隙大量积液（图 4）^[5]。MRI 对肌肉、 肌腱及损伤后水肿、出血的显示有其独有的优势。尤其在肌肉轻度挫伤、肌肉内水肿时，MRI 影像学表现更为直观。

图 4 箭头示肌腱连续性中断，残端回缩（引自^[5]）

早期明确跖肌腱损伤，将对后续处理以及疾病的预后有重要意义。而该疾病的诊断，主要还是依靠其病史，症状和体征表现。随着影像学技术的发展及理论的深入，超声和 MRI 等影像学检查将发挥着越来越重要的作用。

本文作者：邵逸夫医院骨科 虞天明