患者，女，46岁。因“砸伤左跟部疼痛、活动受限3个月”于2013年9月22日入院。约于3个月前劳动时被木棒砸伤左足跟后侧，当时局部肿痛较重，不敢活动踝部，遂至当地县人民医院就诊，拍摄X线片示，未发现骨折，诊断为左踝关节韧带损伤，给予外贴膏药等活血化瘀类药物内外兼用。因肿痛未消、跛行，活动无力，来诊我院。
查体见：左踝后侧部轻度肿胀，无瘀血斑，有凹陷；压痛，未触及骨异常活动与弹性固定，可触知跟腱连续性中断及凹陷；踝关节被动背伸活动度明显增大，跖屈无力；踝内、外翻应力试验阴性，提踵试验阳性，Thompson征阳性（俯卧位，捏患侧小腿三头肌时踝关节不动为阳性），O’Brien试验阳性（即将针插入患处，主动跖屈踝关节或背伸踝关节时针不动或与肌腱移动方向相反为阳性）；足部感觉、运动、血循环可。拍摄MRI片（图41-1）示：左侧跟腱断裂，分离约3cm。既往史：1年前左足跟后侧疼痛，曾在当地乡镇医院进行局部封闭四次（每周一次）。入院诊断为左侧跟腱陈旧性断裂。
图41-1 跟腱陈旧性断裂术前MRI片
完善各项常规检查，无明显手术禁忌证，于9月23日在腰硬膜外阻滞麻醉下跟腱修复手术。
手术步骤：
①经跟腱后内侧L形入路，纵形切开跟腱腱鞘，将皮瓣连及肌腱鞘一起向两侧牵开；术中见（图41-2）跟腱于止点上方2.5cm处完全撕裂，周围有瘀血斑，断端间充填少量炎性增生组织，肌腱明显水肿，跖肌腱完整，止于跟腱止点内侧；清理跟腱断端的增生组织。
②使用1-0号可吸收缝线，采取Bunnell法端端吻合跟腱；在跖肌腱的肌腹移行处切断，维持跟骨附着点，将跖肌腱横形穿过跟腱近端，使用锚钉将其尾端锚固于跟腱附着点的外侧（图41-3）。
③切取跟腱近肌腹端外侧肌腱膜，采取Bosworth法，将肌腱膜向下翻转，使用锚钉将肌腱膜锚固于跟骨上（图41-4）。
④最后使用1-0可吸收缝线连续缝合，将跟腱与跖肌腱、翻转腱膜集约成束（图41-5）。
⑤关闭切口时，放松止血带，彻底电凝止血，将跟腱鞘膜层连续缝合，然后再关闭皮下层与皮肤层。证实踝关节的胫距对应关系达解剖状态。术后嘱每天进行踝关节非负重功能训练，扶拐下床活动时支具保护踝部；切口正常愈合，2周出院。术后2个月随访：踝关节功能正常，复查MRI片如图41-6、图41-7，嘱其术后2～4个月弃拐不完全负重活动，逐渐进行肌力增强训练。术后1年随访，依美国足外科协会的踝-后足评分系统（AOFAS）得分为100分。
图41-2 术中见跟腱陈旧性断裂
图41-3 跟腱陈旧性断裂术中修复第一步
图41-4 跟腱陈旧性断裂术中修复第二步
图41-5 跟腱陈旧性断裂术中修复第三步
图41-6 跟腱陈旧性断裂术后矢状面MRI片
图41-7 跟腱陈旧性断裂术后冠状面MRI片
跟腱断裂是一种和平时期较常见的肌腱损伤，新鲜病例的治疗效果令人满意。据文献报道其误诊率为20%～40%，多为伤时接诊医生认识不足，未及时明确诊断，以致延迟治疗。原因是小腿三头肌是踝关节的主要跖屈肌肉，但非唯一肌肉；胫后肌、腓骨肌及趾长屈肌也有协同跖屈作用；经跟腱作用于跟骨上的应力约占踝跖屈时总跖屈力的87%，故跟腱断裂患者伤后一般能够做30°跖屈，提踵试验阳性；并非不能做跖屈动作，而跖屈肌力减弱。跟腱断裂均有明确的外伤史，自发性断裂时病人常常诉伤时有典型的撕裂声。新鲜损伤的临床表现为足跟后侧疼痛，局部肿胀，可伴瘀血斑，有凹陷；压痛，无骨异常活动与弹性固定，可触知跟腱连续性中断及凹陷；踝关节被动背伸活动度明显增大，跖屈无力；提踵试验阳性，Thompson征阳性，O’Brien试验阳性；X线片示跟腱处软组织肿胀影或跟腱影不连续；B超检查可示跟腱断裂；MRI检查最为明确。陈旧性损伤者多有跛行，平足行走，足跟突出，不能提踵，可伴小腿三头肌萎缩；可触知跟腱连续性中断及凹陷；部分病人因瘢痕粘连，Thompson、O’Brien试验阴性。B超检查示跟腱纤维断裂或呈囊性变，MRI检查能够准确显示病变。
此病例受伤史为木棒砸伤，皮肤完整，而非直接切割等，医生检查病人未准确定性，未进一步辅助检查，故导致误诊，认为跟腱断裂必然丧失跖屈运动的观点是医生误诊的主要因素；患者习惯认为“伤筋动骨一百天”，尽管跛行，仍有行走能力，也未引起重视，最终迁延治疗。
腓肠肌内外侧头直至小腿后部中点始相连为一扁宽的腱膜，向下与比目鱼肌的肌腱相融合，构成跟腱；跟腱有两个鞘，外鞘由小腿筋膜形成，内鞘直接贴附于跟腱，其结构极似滑膜。跟腱长度与腓肠肌、比目鱼肌的肌腹长度变化有关，一般约小于腓肠肌全长的1/2，约长17.58 ± 2.40cm，宽1.37 ± 0.30cm。直立时，腓肠肌与比目鱼都参加稳定膝关节，并调节小腿与足的位置；腓肠肌在行走与站立时，能提足跟向上。
一旦跟腱断裂，腓肠肌与比目鱼肌的收缩应力，难以作用到跟骨附着点；即使陈旧损伤，因瘢痕粘连跟腱断端间相对连续，小腿三头肌的收缩移位长度增加；二者均明显影响到足纵弓功能。由于踝关节前后肌力静态与动态不平，导致行走步态严重失稳；持续的肌力不平衡，将会继发严重的足畸形，即仰趾弓形足，主要表现在跟距关节。原因是跟腱断裂后足背伸肌群的持续、相对有力牵拉，行走时足跟与地面成垂直位，足内在肌必须挛缩，才能使前足接触地面而增加稳定性；如此诸多跖骨的负重构成发生改变，足畸形进一步加重。成年患者后期必将面临着跟距关节、跖跗关节退变加速，以及慢性跖骨疼痛等。幼儿患者因跟骨骨骺缺乏正常的应力牵拉刺激，跟骨后部发育短小，传达到跟骨的牵拉力进一步减小，因背伸肌作用而导致跟骨处于弓形状态，严重影响患足功能。因此，跟腱的断裂必须尽早诊断，及时治疗。
跟腱是人体最坚强的肌腱，由上向下逐渐变厚变窄，在踝后部水平最窄亦最厚，至跟骨结节上约4cm处向下又逐步展阔，附着于跟骨结节后面的下半，与跟骨间有一滑液囊。Langeren等对跟腱血管的造影研究证实：邻近止点与肌肉侧的腱组织有较好的血供，在跟腱中间段血供少，受损伤后可引起局部营养不良，发生退行性改变，为断裂的病理基础。另外，严重的跟腱周围炎、痛风、类风湿、局部封闭等都可能使跟腱变性、退变，在体育训练、日常生活中跳远、跃起等急剧动作中，容易发生自发性断裂，多为闭合性损伤。其次，钝器直接打击时跟腱也可能断裂，而皮肤常保持完整。另一类跟腱断裂为开放损伤，多系锐器直接切割或砍伤。
临床上常根据跟腱断裂的病理变化，分为三型：①横断型；多系直接切割伤，跟腱横断面齐整，多位于止点上方3cm处，腱近端回缩3～5cm。②撕脱型；系跟腱止点或其附近发生撕脱，近端回缩约> 5cm，根据损伤程度可分为完全或部分撕脱，可能开放或闭合。③撕裂型；多位于跟腱最窄处，即止点上方3～5cm处，断端呈马尾状，长短不等，粗细不一，此型伤前多存在跟腱退行性改变。病理检查示肌腱有透明变性，纤维间夹杂脂肪组织，或有囊性变，小圆细胞浸润，血管增生等退变特征。
跟腱断裂的保守治疗多用于新鲜的撕裂型。伤后及时采取踝关节最大跖屈位石膏外固定，每2周更换一次石膏，并逐渐缩小踝关节跖屈度；8～12周拆除石膏时，踝关节达到中立位；然后使用中立位踝关节支具保护6～8周，逐渐下床负重活动。据报道，保守治疗后跟腱的强度、力量、持久力与手术相比无明显差异。目前，可调式限制性踝关节支具的应用，避免了反复更换石膏，病人佩戴方便。
手术治疗主要适用于开放伤、闭合性横断或撕脱型损伤。开放伤时无论伤口长短，均需严格执行清创术，以免术后感染；其次需认真探查跟腱损伤情况，以免遗漏跟腱断裂。对新鲜的横断伤均应采取钢丝、可吸收缝线或尼龙线Bunnell法直接端端吻合术，必要时使用跖肌腱加强。撕脱型损伤，可使用带线的可吸收钛质锚钉重新锚固。
至于是否需要术后辅助性石膏或支具抽动，与术者对术中修复肌腱的牢固度判断有关。我们一般给予支具保护6～8周，3～6个月逐渐进行跟腱耐力训练，12个月内禁止单腿蹦跳等剧烈运动。
据Nistor对2647例跟腱断裂手术的综合分析研究：并发症主要是伤口瘘管3%，深部感染1%，跟腱再断裂2%，皮肤或肌腱坏死2%。我们对感染或肌腱坏死者主张彻底清创、控制感染，使用局部皮瓣或VSD负压吸引膜封闭创面，二期重建或修复肌腱；预防跟腱粘连、皮肤与跟腱坏死的方法是：手术时应切开皮肤或延长伤口时，将皮肤与跟腱鞘膜一致性切开，避免切开皮肤后向两侧游离皮瓣；吻合肌腱时不要将跟腱近端过长的完全分离，尽可能仅游离跟腱后面的鞘膜；关闭切口时需认真对待跟腱鞘膜。
陈旧性跟腱断裂的治疗重在恢复其生理长度及耐力强度。其断端间为瘢痕组织所填充，瘢痕一般长3～5cm，个别患者可达6cm以上，并伴发足部畸形。常用的有Bosworth法、Lindholm法、Abraham法等。
我们主张采取Bosworth法修复跟腱，联合跖肌腱加强；原因是：使用Bosworth法时，仅暴露跟腱近断端的后面，能够充分保护跟腱与周围鞘膜的血供，有效预防术后粘连与肌腱坏死，也增加了抗感染能力。使用跖肌腱加强跟腱修复，能够满足早期的功能训练，增强跟腱的耐力，避免再断裂。跖肌腱一般附着于跟腱内侧，虽有很多变异，但是出现率达80%以上。据Cummins等对585例下肢的观察，跖肌腱附着变异情况如下：①止点宽，呈扇形，向前延伸至跟骨，或附着于拇展肌的起点，占47%；②附着点广泛，参与组成屈肌支持带，占3%；③分别止于跟骨与胫骨，占35%；④借助众多的纤维带，广泛止于跟腱的前面及内缘，占6%；⑤止于跟骨，覆盖部分或全部跟腱，占9%。只要术中跖肌腱存在，即可在腱肌连接处切断，然后使用跖肌腱在冠状面上加固跟腱。
本文摘自《骨伤科误诊误治案例分析与对策》，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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