肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis, MVT）一般是指肠系膜上静脉内的血栓形成，包括向门静脉或脾静脉的蔓延。这是一类与急性肠系膜动脉缺血性疾病明显不同的疾病，容易延误诊断，虽经积极治疗，死亡率仍超过20％，因此在临床上需引起格外重视。在最近召开的相关学术会议上，来自郑州大学第一附属医院腔内血管外科的李震教授围绕MVT的治疗为我们带来了精彩一课。
流行病学数据表明，MVT占所有入院患者的比例约为0.01％～0.17％，常见于中老年患者，男女发病率相当，约占肠缺血疾病的10％～25％。肠系膜下静脉因其经肾、脾静脉及半奇静脉，与体循环间存在较多侧支循环，故血栓发生率较低。文献报道，约90％的MVT患者是继发性，原因主要有以下几点：1、直接损伤，如腹部创伤、脾切术、腹腔感染；2、静脉充血或瘀滞，包括肝硬化、充血性心衰、脾亢、腹压增高等；3、高凝状态，包括肿瘤、血液病、口服避孕药等。原发性MVT的病因主要包括抗凝血酶原Ⅲ缺乏、蛋白质C及S缺乏等。MVT患者多伴发体循环静脉血栓，特别是肺动脉栓塞，也认为是全身静脉炎的局部表现。
病理和临床表现
急性MVT的临床表现多有腹痛、腹部不适，排便规律改变等前驱症状。此期患者症状不典型，查体亦无明显体征，常为不确定的腹部深压痛，各项化验检查也无特异性变化，此时确诊常困难，易误诊。随着病情发展，症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性但定位不确切，一般止痛药物无效，可伴有腹胀、恶心、呕吐。早期患者症状重但体征少，无明显肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。随后肠管缺血逐渐加重，肠壁水肿、渗出，继发腹膜炎，则会出现相应体征。便血及发热预示肠坏死可能。肠缺血程度与血栓范围及侧支循环有关。未累及肠系膜上静脉的单纯PVT常无症状。手术证明MVT的特征是节段性肠缺血，常见空肠及回肠，偶见结肠。
如何诊断？
1、当症状持续2周，超过2/3的患者表现为急性；
2、持续2～4周以上但未出现肠梗死或者通过腹部影像学检查偶然发现的临床症状轻微者为慢性。确诊需要影像学证据。D-二聚体是敏感但非特异性指标，部分患者无阳性表现；
3、B超可见SMV（肠系膜上静脉）管腔增大，静脉内血流信号消失及静脉血栓的实性回声；CT门静脉增强扫描见SMV无造影剂充盈或充盈缺损；
4、对于某些患者而言，腹腔镜及剖腹探查也是必要的确诊手段。
如何治疗？
一般治疗：主要是让肠道休息，如禁食、胃肠减压以及肠外营养，然后建立静脉通道，纠正血容量不足，保证足够的有效循环血量。此外，还要注意水电解质紊乱，维持酸碱平衡，预防性应用主要针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素。
抗凝治疗：对于无腹膜炎体征的患者，初期进行抗凝治疗可防止血栓进一步蔓延，促进侧支循环形成，少量胃肠道出血不应成为抗凝治疗的禁忌证。常规低分子肝素用药剂量为5000～7000单位/次，每8或12小时1次，共7～10天，使凝血时间维持在正常的2～3倍。华法林或利伐沙班抗凝疗程建议不少于6个月；而对于原发性MVT或继发性MVT诱因不可消除者，应终身抗凝治疗。
腔内治疗：指征为MVT诊断明确且无明显肠坏死，或外科肠切除术后的辅助治疗。常用的术式包括经皮肝穿刺机械性血栓清除并导管接触性溶栓术、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）联合机械性血栓清除并导管接触性溶栓术。
外科手术治疗：手术指征为腹膜炎、怀疑肠坏死、严重的胃肠道出血以及晚期小肠穿孔、肠管狭窄等。部分患者有第2次手术探查的必要性，在术后24～48小时进行为好。当患者出现以下情况时应做第二次检查：第一次手术时发现受累的肠段与正常肠段间界限不清；广泛小肠缺血改变，无明显坏死区；虽切除病变小肠，但剩余的小肠有可疑坏死的区域。
总 结
由于MVT缺乏特异临床表现，早期易误诊，需要影像学检查确诊。对于怀疑肠坏死者，应积极手术探查，并给以全程抗凝治疗。行脾切除时尽量避免保留过长脾静脉主干残端，术后要适当抗凝。血栓的机械清除可以明显提高急性MVT的门脉灌注，置管接触溶栓及后续的抗凝治疗仍然很重要。当无条件行直接接触溶栓时，可以经SMA（肠系膜上动脉）置管溶栓，严格抗凝及积极的腔内治疗可明显改善MVT的预后。
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