答疑录｜青春期AUB-O的止血方法及避孕药选择

情有独钟问：

患者，15岁，女性

主诉：不规律阴道出血3月余

既往史：12岁月经初潮，月经不规律1年多，近3个月10多天出血1次，量时多时少，昨天又开始出血，量多。

辅助检查：Hb100g/L，B超提示内膜厚6mm。

问题：按青春期功血治疗，应该用内膜脱落法黄体酮肌注，但小女孩血这么多能不能很快止血？家长说以前吃黄体酮胶囊出血很多，有些排斥。妈富隆缺药，这个女孩能不能用妈富隆止血，是用补佳乐修复还是用其他避孕药，还是再劝用黄体酮？另外，用COC止血周期中，使用1片维持量7天时出现阴道流血，量不多，让她继续吃完21天是否规范？是不是应该直接停药？流血多了是不是应立即停药？流血机理是什么？

 

 

明玥-太原市妇幼保健院李艳主任解答

    孩子刚刚来月经，说明她的性腺轴刚刚建立，还没有成熟，需要给她一段时间来成熟，一般需要3~5年时间。性腺轴没有成熟的标志，主要为月经中期雌激素对LH的正反馈作用难以建立，LH达不到高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下就会导致不规则的出血。这个孩子近3个月月经频发，排除了器质性病变、排除血液问题，则考虑为排卵障碍性异常子宫出血AUB-O型（即无排卵性功血）。

无排卵性异常子宫出血，治疗分两步走，第一步是止血，第二步要调整周期。

止血

    止血的治疗方案是根据血红蛋白制定，当血红蛋白>80g/L（最好是>90g/L，因为贫血时，血液有浓缩），一般情况较好，可使用子宫内膜脱落法，目的使子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜脱落完全，新的周期开始，然后再调整月经周期。此时可使用黄体酮注射液（入血浓度比较稳定）。

    对于血红蛋白低的青春期无排卵性异常子宫出血，我们有两种治疗方法：

    1子宫内膜修复法：使用大剂量雌激素，使子宫内膜增殖生长，修复创面从而达到止血的目的。但这些孩子本身分泌雌激素往往并不低，可达100 pg/ml ~200pg/ml，使用雌激素必须大于她本身所分泌的雌激素剂量才能止血，所以我们的雌激素往往使用12片、18片甚至有30片的报道，使用这么大剂量的雌激素，会有副作用出现的，而且当血色素升至正常后还需要用孕激素撤退性出血。

    2复方短效口服避孕药：对于青春期无排卵性异常子宫出血还可以使用避孕药，因为复方短效口服避孕药是雌孕激素复方制剂，但以孕激素活性为主。

使用复方短效口服避孕药止血，3片及3片以上止血效果是一样的，所以我们一般止血最多用3片即可，如果使用避孕药止血，口服复方短效口服避孕药，开始1片Q8h（要根据出血量来决定使用复方短效口服避孕药的剂量，如果出血多，则使用3片/天，如果出血不多，则可使用1片/天），血止后维持3天，减量为1片，Q12h，3天后改为1片，维持至血色素正常后才能停药。如果在减量过程中出血，我们需要返回到前次减量时的剂量，比如我们在使用1片Q12h时出血，我们需要返回到1片Q8h，待血止3天后再减至1片Q12h，再按照减量原则继续使用复方短效口服避孕药。

    这个患者出血多，查血常规Hb100g/L，可以使用子宫内膜脱落法，也可以口服复方短效避孕药。患者出血多且出血时间长，可以考虑使用复方短效口服避孕药止血，1片Q8h，血止后减量，最终维持1片，共21天停药。

避孕药选择

    目前使用的避孕药为复方短效口服避孕药，我们平时使用的是低剂量COC，其炔雌醇含量≤35μg，在我国常用的有妈富隆、达英、优思明。有1/5的人在使用前3个月可以出现不规则出血。如果使用复方短效口服避孕药调整月经周期时出血，我们首先要了解其出血的机理。复方短效口服避孕药是雌激素和孕激素的复方制剂，避孕药之所以能避孕，是因为它能抑制卵泡的发育，抑制排卵，从而达到避孕的效果，所以它所含的雌孕激素都是非常高效的，但是大家一定要明白，复方短效口服避孕药是以孕激素活性为主的，所以我们也可以把复方短效口服避孕药看作高效的孕激素。在使用避孕药时不规则出血是因为避孕药以孕激素活性为主，从而使子宫内膜过度萎缩（此时腺体萎缩，间质蜕膜化），雌激素不能维持子宫内膜的完整性，雌孕激素比例失调，导致的孕激素突破性出血。此时需要补充雌激素止血，而不是加大避孕药剂量止血。

    如果使用避孕药时少量出血，嘱患者继续服完此周期，暂观察；如果为服药后半期，出血比较多时，也可停药。一般使用避孕药3~6个月后，基本上就不会发生不规则出血了。

   

    大家都知道达英可用于治疗多囊卵巢综合征，妈富隆、优思明同样也可以用于治疗PCOS。因为复方短效口服避孕药首先能抑制性腺轴，从而能降低LH，因为卵泡膜细胞在LH作用下生成雄激素，雄激素进入颗粒细胞，FSH促进芳香花酶活性，将雄激素转化为雌激素，这就是两细胞—两促性腺激素学说。所以用避孕药将LH降低后，雄激素也降低了；短效口服避孕药中，炔雌醇可以使性激素结合蛋白升高，从而可游离睾酮降低；另外使用避孕药还可通过减少孕烯醇酮或直接影响促肾上腺皮质激素的释放，抑制肾上腺来源的雄激素的生成。所以它们都可用于治疗PCOS，但是达英里的环丙孕酮是降雄激素效果最强的孕激素，优思明中的屈螺酮也具有抗雄激素活性，但仅为环丙孕酮的1/3。大家要明白其实他们都是同一类药物，作用机理是相同的，没有这个药可以换成另一种药。

     如果没有妈富隆，也可以用达英，因为他们都属于复方短效口服避孕药。妈富隆、达英、优思明均含有高效的雌孕激素，都能抑制卵泡发育，能抑制排卵。三种都可以用于异常子宫出血的治疗。