卵巢子宫内膜异位囊肿的患者管理

子宫内膜异位症是以疼痛、不孕和盆腔包块为主要临床表现的一种妇科良性疾病，在育龄期女性中发病率高达10-15%，其中70-80%患者受疼痛症状的困扰，而30-40%患者合并不孕。鉴于其高复发率和反复手术的高风险，目前共识提倡将子宫内膜异位症作为慢性疾病进行长期立体化管理，力争通过对患者的长期药物管理，避免反复多次手术，有效控制疼痛症状、保护生育力、减少复发。

子宫内膜异位症表现为三种不同的类型，腹膜型、深部浸润型和卵巢型子宫内膜异位症（子宫内膜异位囊肿）。卵巢子宫内膜异位囊肿是最常被诊断的子宫内膜异位症形式，也是手术治疗的主要指征。

当在影像学检查发现卵巢子宫内膜异位囊肿时，是否以及如何治疗它们这一问题，往往使临床医生和患者陷入难以抉择的困境。以往影像学发现可疑卵巢内异囊肿直径大于4cm就建议手术的观点已经被颠覆，那么如何对卵巢子宫内膜异位囊肿的患者进行全生命周期的立体化全程管理呢？

一、 临床诊治策略的

       制定与分层管理

总体而言，目前可用于所有类型子宫内膜异位症的治疗选择包括短效复方口服避孕药、GnRHa、孕激素、左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）、手术或这些方式的组合。在做出治疗方案决策、手术决定并选择手术技术类型时，需要考虑以下背景因素，如女性的年龄、症状（疼痛、不孕）、治疗的主要目的（消除/改善疼痛，提高生育能力，排除恶性肿瘤）、卵巢储备、囊肿的单/双侧、囊肿数量和大小（s）、相关病症（深部浸润型子宫内膜异位症，子宫或卵巢异常，不孕夫妇的输卵管状态和男性因素）和既往手术史（即复发）。

（一）全面评估病情

对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者，首先应对其病情进行全面评估，包括如下步骤： 

· 双/三合诊检查附件包块和子宫内膜异位结节（阴道直肠膈/肠道结节） 

· 盆腔超声（和/或MRI）来确定：

· 囊肿的数量、大小和位置（单侧或双侧） 

· 子宫内膜异位结节的存在 

· 道格拉斯窝封闭的程度 

· 泌尿系超声或静脉肾盂造影（IVP）

· 隐匿性肾积水的存在

· 输尿管梗阻/积水的存在 

· 血清肿瘤标志物如CA125、CA199等

· 若未来有生育要求，行卵巢储备试验（AFC，AMH）

· 对高度可疑累及肠道及泌尿系的内异症患者，需行肠镜检查或膀胱镜/输尿管镜检查，非本文重点，另外详述。

（二）卵巢子宫内膜异位囊肿的分层管理

当卵巢子宫内膜异位囊肿需要治疗时，手术是主要的方法，旨在消除子宫内膜异位组织，为组织学评估提供足够的组织，排除恶性病变，并保留最大量的正常卵巢组织（需要保留生育能力和/或避免更年期的风险）。而在某些特定情况下，可选择药物维持治疗并定期随访。

初发的卵巢子宫内膜囊肿的分层管理如下：

1、有生育要求的卵巢子宫内膜异位囊肿

1）合并不孕

宫腹腔镜手术指征明确，根据术后rAFS分期和EFI生育指数评分、患者年龄、男方因素等，参照2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组拟定的《子宫内膜异位症的诊治指南》决定后续治疗方案。

年轻、轻中度内异症、EFI评分高者，术后可期待自然妊娠6个月或GnRHa治疗3针后试孕6个月，并给予生育指导；EFI评分低、有高危因素者（年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者；重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者；输卵管不通者），应积极行辅助生殖技术助孕。助孕前应使用GnRH-a预处理，通常应用3～6个月。

2）近期无生育要求，日后需考虑生育

此类患者包括青少年及未婚女性或已婚但近期无生育计划女性。

A）若卵巢子宫内膜囊肿直径<4cm且无症状或疼痛症状轻微，则建议复方短效口服避孕药或地诺孕素（青少年慎用）治疗，直至计划妊娠前停药。保守治疗期间3-6月定期随访，若性质可疑，改为手术治疗。

B）若卵巢子宫内膜囊肿直径≥4cm，或疼痛症状明显或药物保守治疗无效，则建议手术治疗。手术后建议GnRHa治疗6针后维持治疗至计划妊娠前停药，包括COC或地诺孕素或曼月乐环，后者一般不用于无性生活女性。

3）近期有生育要求，无不孕病史

A）若包块不大（直径<6cm），疼痛症状不明显，不影响正常性生活，建议试孕半年。成功受孕，则哺乳期后复查决定后续治疗方案。若仍未孕，按照合并不孕患者处理，评估男方因素后，一般建议腹腔镜手术治疗。

B）若包块很大（直径≥6cm）或疼痛剧烈影响性生活，或不排除恶性肿瘤可能，则建议手术治疗，根据术中情况如rAFS分期及EFI评分等，决定术后GnRHa治疗3针后试孕半年，或是直接辅助生殖技术助孕。

2、无生育要求的卵巢子宫内膜异位囊肿

1）若卵巢子宫内膜囊肿直径<4cm且无症状或疼痛症状轻微，则建议复方短效口服避孕药（年龄大于40岁或血栓高危因素者禁用）或地诺孕素治疗。保守治疗期间3-6月定期随访，若短期内迅速增大或性质可疑，改为手术治疗。

2）若卵巢子宫内膜囊肿直径≥4cm，或疼痛症状明显或药物保守治疗无效，或可疑恶性肿瘤患者，则建议手术治疗。手术后建议GnRHa治疗6针后维持治疗，包括COC或地诺孕素或曼月乐环（术中同时放置或术后放置均可）。

3、注意事项：

1）上述处理方式的前提是患者卵巢功能良好，若卵巢功能减退（AMH<1.1ng/ml）则需根据患者的生育要求，必要时建议生殖科联合会诊，可在术前行冻卵或冻胚处理，或直接行辅助生殖技术助孕。

2）选择药物保守前，需充分评估，排除卵巢恶变可能性；但仍需向患者强调卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约1%，无病理学诊断，则不能完全排除恶变可能。

3）复发性卵巢子宫内膜异位囊肿的处理：对有生育要求的患者，不建议手术，首选辅助生殖技术助孕，对包块过大影响取卵者，可行超声引导下包块穿刺抽液术或腹腔镜下卵巢囊肿穿刺抽液+部分囊壁活检术（后者可排除恶性病变，且囊液抽吸更为彻底）。无生育要求的患者，术后2年内即复发，包块直径<4cm，疼痛症状尚可耐受，可采用药物保守治疗，如COC、地诺孕素或曼月乐环。否则建议手术治疗。

4）有生育要求患者完成生育后，按照无生育要求患者流程进行管理。

二、卵巢子宫内膜异位

      囊肿术中处理要点

首选腹腔镜手术，因该囊肿常与盆侧壁、肠管等粘连，首先采用粘连分离术将其分开。重要的是在该步骤中需看清输尿管、肠管走形，以避免损伤。在存在致密粘连的情况下，手术的第一步就是从远离粘连部位的正常组织开始解剖输尿管走形，随后分离肠管与附件包块之间粘连。 

当囊肿破裂时，充分沿卵巢纵轴延伸囊壁的破口以暴露囊腔，切口应尽可能在卵巢系膜对侧缘，避免多处切口和过度切口以防止损伤卵巢皮质和卵巢血供。囊肿未破裂，可穿刺吸引大部分囊液后，同上方式延长切口。分清囊壁与卵巢皮质界限，可通过局部出血情况判断界限是否正确。在可行的情况下，囊肿可以从里向外翻转以利于进一步手术治疗。 

点状短暂电凝卵巢皮质止血或采用缝合止血，避免长时间烧灼或过紧过密缝合卵巢组织，减少热损伤及保护卵巢血供。

三、卵巢子宫内膜异位囊肿药物

治疗或保守手术后长期随访管理

子宫内膜异位症保守性手术及药物治疗后均存在复发可能，无后续治疗情况下术后2年复发率可达20-30%，术后5年累积复发率可达40-50%，且子宫内膜异位症仍有1%左右恶变率，故医生必须对患者进行长期随访管理直至绝经后。

长期随访管理能更好的让临床医生评估治疗效果，持续跟进治疗动态，及时调整方案，甚至发现恶变；能让患者及时监测病情，控制症状，提高生活质量。

1、随访时限

手术后GnRHa治疗过程中患者28天复查1次，COC或地诺孕素治疗患者一般3-6月复查1次，而放置曼月乐环的患者放环术后1、3、6月各复查1次，此后半年至一年复查1次。内异症恶变也多发生在围绝经期或绝经后女性，但无特异性临床症状，常易漏诊误诊，因此，即便绝经后，仍需要长期随访，原则是绝经后无症状则2年复查一次，而出现阴道流血或腹痛、腹部包块增大时随时复查。

2、随访指标

· 病史：疼痛症状（痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛等），行VAS评分；异常子宫出血（经量增多、经期延长等），可通过PBAC表评估出血量；是否成功受孕；

· 妇科检查；

· B超检查和CA125、CA199等肿瘤标志物；

· 怀疑恶变时可行盆腔CT或MRI；

· 若为GnRHa治疗过程中，每3月监测激素水平、骨密度等；

· 若为COC或地诺孕素治疗中，半年监测肝肾功能、血脂、凝血功能、乳腺超声、心电图等。

3、患者教育

· 与患者充分沟通：包括疾病发病率、特点、成因以及手术治疗后残留及复发的可能性，沟通治疗方式的选择，沟通长期药物管理的选择和随访的重要性，沟通药物副作用及应对方式，沟通症状缓解后带来生活质量的提升。

· 病房患者教育，定期进行专题讲座，提高患者对子宫内膜异位症认知水平及依从性。

· 门诊患者教育，播放子宫内膜异位症患者教育视频，发放患者教育手册。

4、随访工作的开展

· 门诊建立子宫内膜异位症患者专病门诊

· 门诊和住院诊疗一体化

· 为患者制作专属档案（如随访表）

· 专人负责，定期对子宫内膜异位症患者进行电话随访和长期管理。