缺血性脑卒中是我国最常见的脑血管病类型。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中患者死亡率、复发率和致残率的重要手段。本文对缺血性卒中行为学危险因素和血管危险因素的管理进行了介绍。
1. 戒烟
让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措。对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时要避免被动吸烟。建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等。
2. 过量饮酒或酗酒宣教
过量饮酒或酗酒会增加卒中的风险性，应戒酒或减少饮酒量，如需饮酒可以考虑轻到中度饮酒，即男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20～30g，女性不应超过12～20g。
3. 适当的体力活动建议
➤ 从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动，因为剧烈运动可对各系统造成损害，可能危害人体健康。
➤ 对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后。
4. 非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗
➤ 非心源性缺血性卒中或TIA患者，应根据患者的危险因素、耐受性、药物有效性及其他临床情况个体化选择抗血小板药物，以预防缺血性脑卒中和其他心血管事件的再发；阿司匹林（50～325mg/d）单药治疗或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗，应作为非心源性缺血性卒中或TIA起病后的首选治疗方案。
➤ 对于轻型缺血性卒中或TIA患者，起病3周内可合并使用阿司匹林及氯吡格雷，之后改为75mg/d氯吡格雷维持治疗。
5. 合并心房颤动的缺血性卒中/TIA患者的抗栓治疗
➤ 应根据患者的危险因素、耐受性、潜在的药物相互作用和肾功能、服用华法林治疗的INR值来个体化选择抗凝药物，华法林、阿派沙班或达比加群均可用于非瓣膜性房颤（阵发性或永久性）患者再发卒中的预防；华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0；对于不能接受抗凝治疗的患者，可使用阿司匹林抗血小板治疗，联合应用氯吡格雷和阿司匹林需要慎重权衡安全性。
➤ 对于出血风险高（大面积梗死、出血转化、血压控制不佳或存在出血倾向）的患者，可在缺血性脑卒中或TIA神经缺损症状出现14天后启动抗凝治疗，否则应在14天内开始治疗。
6. 合并心房颤动的缺血性卒中/脑出血后的抗栓治疗
➤ 颅内出血，蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿的患者，在出血后1～2周的急性期内应该停用所有抗凝药和抗血小板药，还应立即用适当的药物来翻转抗凝剂的效应（例如维生素K，新鲜冰冻血浆）。
➤ 蛛网膜下腔出血，只有在破裂的动脉瘤被夹闭绝对安全后才可以重新开始口服抗凝药物；对于MRI上显示的脑叶出血、微出血灶和可疑的大脑淀粉样血管病的患者，如果重新开始使用抗凝药物治疗，脑出血复发的风险性会升高。
7. 血压管理
➤ 缺血性脑卒中或TIA合并高血压，或既往无降压治疗，缺血性脑卒中和TIA起病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。
➤ 具体药物的选择和联合方案应个体化；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该＜140/90mmHg。
➤ 在条件允许的情况下，应注意调整生活方式，如低盐低脂饮食，控制体重。
8. 血脂管理
➤ 对缺血性脑卒中或TIA患者，合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD，包括动脉粥样硬化起源的缺血性脑卒中或TIA、急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛，冠脉或其他的血管重建）；或原发性LDL-C升高≥4.92mmol/L；或无ASCVD，年龄40～75岁之间，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者；或无ASCVD、糖尿病，年龄40～75岁之间，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD风险≥7.5%的患者，应该进行生活方式的干预、饮食控制及他汀类药物降脂治疗。
➤ 在以上四组患者中，对合并ASCVD，年龄低于75岁，或原发性LDL-C升高≥4.92mmol/L，年龄超过21岁；或无ASCVD，年龄40～75岁之间，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L的糖尿病患者，其10年ASCVD风险≥7.5%；或无ASCVD、糖尿病，年龄40～75岁之间，LDL-C介于1.8～4.92mmol/L，10年ASCVD风险≥7.5%的缺血性脑卒中和TIA患者，应给予高强度他汀类药物治疗，其他患者则给予中等强度他汀类药物治疗。
➤ 动脉粥样硬化起源的缺血性脑卒中或TIA患者，LDL-C≥2.6mmol/L，不论是否合并ASCVD，都应给予强效降脂的他汀类药物治疗；如果LDL-C＜2.6mmol/L，没有动脉粥样硬化心血管疾病，可考虑给予强效降脂的他汀类药物治疗。
➤ 长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应停药观察（肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正常上限时停药观察）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。
➤ 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，谨慎使用他汀类药物（表1-1-11）。
➤ 缺血性脑卒中和TIA患者入院后，可考虑予空腹血糖、HbA1c或OGTT检查筛查糖尿病或糖耐量异常。
➤ 糖尿病患者血糖控制的目标为HbA1c＜6.5%，血糖过低可能使病死率增高。糖尿病合并高血压患者应将血压控制在140/80mmHg以下。卒中伴发糖尿病患者的LDL-C水平通常建议控制在2.6mmol/L以下，极高危患者建议控制在1.8mmol/L以下。
10. 代谢综合征管理
➤ AHA对代谢综合征的诊断需要至少满足以下任意三点：
①腹围增加；
②血三酰甘油≥1.7mmol/L；
③HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或HDL-C＜1.3mmol/L（女性）；
④收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg；
⑤空腹血糖≥5.6mmol/L。
➤ 对合并代谢综合征的缺血性脑卒中或TIA患者，应针对异常的成分进行控制，尤其是血脂紊乱和高血压；此外，还应该进行生活方式的调整，包括饮食控制、增加运动和减轻体重。
11. 血同型半胱氨酸管理
高同型半胱氨酸血症定义：空腹血浆同型半胱氨酸水平≥16μmol/L。缺血性脑卒中或TIA患者，每日可给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服以降低同型半胱氨酸水平。
12. 特殊原因的缺血性脑卒中/TIA治疗
➤ 对于合并主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性卒中或TIA患者，应给予抗血小板和他汀药物治疗。
➤ 对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，可考虑给予至少3个月的抗血小板或抗凝治疗。
➤对于合并卵圆孔未闭没有使用抗凝治疗的缺血性卒中或TIA患者，应给予抗血小板治疗；对于合并卵圆孔未闭和静脉来源血栓的缺血性卒中或TIA患者，应权衡卒中情况给予抗凝治疗；如果存在抗凝治疗禁忌，可考虑给予下腔静脉滤器。
➤ 对凝血功能异常没有使用抗凝治疗的缺血性卒中或TIA患者，应予抗血小板治疗。
➤ 对缺血性卒中或TIA患者，抗磷脂抗体检测异常，但没有达到抗磷脂抗体综合征的诊断标准，或虽然达到抗磷脂抗体综合征的诊断标准，但还没开始给予抗凝治疗，应给予抗血小板药物。
➤ 对合并镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，应慢性输血将血红蛋白S控制在低于总血红蛋白的30%。
13. 大动脉粥样硬化性脑卒中/TIA患者的治疗策略
➤ 缺血性脑卒中/TIA患者合并颅外大动脉粥样硬化
① 6个月内曾患TIA或缺血性脑卒中，同侧症状性颈动脉狭窄70%～99%，围手术期死亡风险评估＜6%的患者，应实施CEA。
② 症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，围手术期死亡风险评估＜6%，根据患者的年龄、性别、伴发疾病等实施CEA，可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者。
③ 可在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA。
④ 症状性颈动脉狭窄＜50%的患者不推荐施行CEA。
⑤ 对于症状性颈动脉高度狭窄（无创成像＞70%或导管成像＞50%），围手术期死亡风险评估＜6%的患者，可考虑行CAS。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS。对于高龄患者（＞70岁）行CAS要慎重。
⑥ 支架植入术后应予抗血小板治疗，同时维持他汀治疗和控制危险因素。
➤ 缺血性脑卒中/TIA患者合并颅内大动脉粥样硬化
① 对于缺血性脑卒中或TIA因颅内主要动脉狭窄超过50%～99%所致的患者，服用阿司匹林325mg/d优于华法林，并且应将收缩压控制于140mmHg以下，维持高强度他汀药物治疗。
② 对于30天内发生由颅内主要动脉狭窄超过70%～99%所致的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑在服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg/d，服用90天。
③ 不论狭窄程度如何，不宜进行血管成形术、支架植入术或颅内/颅外搭桥手术。
参考文献：神经内科常见病临床思路精解, 科学技术文献出版社.
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