降脂药物的治疗选择丨协和神经科基本功

二、

血脂异常的管理及治疗目标

在血脂异常的管理中，危险分层是重要的环节之一。根据心脑血管疾病发病危险采取不同强度的干预措施是血脂异常防治的核心策略。而对于脑卒中患者而言，血脂异常的管理和治疗也至关重要。

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总体原则

《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》提出了中国人群血脂异常的危险分层策略，根据危险分层制定了不同人群LDL-C或非-HDL-C治疗的达标值。临床上，应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启用降脂药物治疗。

在临床应用中，他汀类药物是防治心脑血管疾病最为重要的药物。为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物（I 类推荐，A 级证据）。

由于中国人群与西方人群具有不同的他汀类药物耐受程度，因此我国指南推荐临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀，根据疗效和耐受情况，适当调整剂量，必要时联合应用依折麦布等其他降脂药物（Ⅰ类推荐，B 级证据）。

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卒中一级预防

2019年《中国脑血管病一级预防指南》相应推荐如下：

• 在早发动脉粥样硬化患者的一级亲属中（包括＜20岁的儿童和青少年），进行家族性高胆固醇血症的筛查，确诊后应考虑给予他汀治疗；40岁以上男性和绝经后的女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议定期（3~6个月）检测血脂（Ⅰ类推荐，C级证据）。

• 推荐他汀类药物作为首选药物，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。根据ASCVD风险设定LDL-C 目标值：极高危者LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）（Ⅰ类推荐，B级证据）。LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C水平至少降低50%（Ⅱ类推荐，B级证据）。极高危患者LDL-C基线水平如果能达标，LDL-C水平仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐，A级证据）。

• 可考虑烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高的患者，然而其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实，同时还有增加肌病的风险，故应谨慎使用（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 可考虑贝特类药物用于糖尿病合并高甘油三酯血症患者，可能降低非致死性心肌梗死，但同时可能会增加血尿酸水平和痛风发病风险（Ⅲ类推荐，B级证据）；但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实，不推荐贝特类和他汀类药物常规联合应用（B级证据）。

• 可以考虑在给予他汀类药物基础上联合使用依折麦布，用于急性冠脉综合征患者预防脑卒中；对于合并糖尿病或其他高危因素的人可能获益更多（Ⅲ类推荐，B级证据）。

• 对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑联合使用非他汀类降脂药物如纤维酸衍生物、烟酸、依折麦布或PCSK9抑制剂，但其降低脑卒中风险的作用尚未得到充分证实（Ⅲ类推荐，C级证据）。

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卒中二级预防

2014年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》相应推荐如下：

• 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。有证据表明，当LDL–C下降≥50%或LDL≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）时，二级预防更为有效（Ⅱ类推荐，B级证据）。

• 对于LDL–C≥2.6 mmol/L（100 mg/dl）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于LDL–C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）。

• 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL–C≤1.8 mmol/L（70 mg/dl）（Ⅰ类推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ类推荐，B级证据）。

• 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

• 他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。

此外，2021年美国AHA/ASA卒中二级预防指南建议：

• 对于伴有动脉粥样硬化疾病（颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化）的缺血性卒中或TIA患者，如有需要，使用他汀及依折麦布降低LDL-C至＜70 mg/dL（1.8 mmol/L）可降低主要心脑血管事件风险（I类推荐，A级证据）。

• 对于极高风险（卒中合并其他主要ASCVD或多种高危因素）的缺血性卒中患者，如果已经在服用并可耐受最高剂量的他汀和依折麦布，但是LDL-C仍然＞70 mg/dL（1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂预防ASCVD事件是合理的（II a类推荐，证据等级B-NR）。

• 对于伴有高脂血症的卒中和TIA患者，应监测生活方式改变及LDL-C降低的效果。在启动他汀药物治疗或调整药物剂量后4~12周内应监测一次空腹LDL-C水平及药物安全性指标，之后每3~12月监测一次（I类推荐，A 级证据）。

极简Summary

1. 血脂异常的治疗及管理有赖于危险分层，临床上应根据危险分层决定是否启用降脂药物治疗。

2. ASCVD患者为极高危人群组，LDL-C为首要干预靶点，对于伴有动脉粥样硬化疾病（颅内血管、颈动脉、主动脉弓或冠状动脉粥样硬化）的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标LDL-C＜1.8mmol/L。

3. 他汀类药物为降低胆固醇水平的首选药物。

4. 他汀类药物的常见不良反应包括肝功能异常、骨骼肌相关不良反应，用药时应定期检测肝功能及CK。

5. 如他汀类药物不能达到降脂治疗目标，可考虑联用依折麦布、PCSK9抑制剂等其他种类降脂药物。

6. 高甘油三酯血症首先考虑生活方式干预，必要时运用贝特类、多不饱和脂肪酸或烟酸治疗。