来源：365心血管网
吴钢，医学博士、武汉大学人民医院主任医师、副教授，硕士研究生导师。武汉大学人民医院心内I科副主任，兼任中华医学会心电生理和起搏分会青年委员、起搏学组成员、全国房颤工作组成员；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，湖北省中医中药学会络病专业委员会常委。
主要从事心律失常、慢性心力衰竭的基础及临床研究。先后主持国家自然科学基金、世界健康基金会慢病管理项目各1项，作为骨干参与湖北省11.5科技攻关计划重大项目和重点项目、国家科技支撑计划、国家973计划。曾获18届长城国际心脏病学会议“长城优秀青年医师奖”；2009年在Asia-Pacific Cardio Rhytnm国际会议上获得最佳青年研究者奖和最佳论文奖。在国内外期刊发表论文20余篇，主编专著3部，参编专著6部。获国家科技进步二等奖两项，湖北省科技进步奖2项。
室性心动过速是临床上常见的心律失常，发作严重者可致严重血流动力学障碍，甚至导致死亡。室速由于其起源部位不同、是否合并器质性心脏病等，体表心电图特征和临床表现存在很大差异，预后也大不相同。通过体表12导联心电图可以对室早/室速进行初步定位，判断其起源，有着重要意义：①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。。近年，随着导管消融的快速发展，消融的室早/室速已经从既往的流出道早搏扩展到多种类型，这就更加要求我们能够在消融前对其起源进行初判，可以达到事半功倍的效果。 365医学网 转载请注明
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1 流出道室早/室速（OT-VT，outflow tract-ventricular tachycardia） 365医学网 转载请注明
流出道室速可分为右室流出道室速（RVOT-VT）和左室流出道室速（LVOT-VT），主要表现为II、III、aVF大单向R波，右室流出道室速多表现为V1呈左束支传导阻滞，R波在V3V4过渡，反复发作VT或单形性室早，心动过速周长常有变化；左室流出道室速多表现为V1呈右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，R波在V2过渡，非持续性，R-R间期可有变化。由于形态相近，右室流出道形态的室速可能起源于右室流出道、肺动脉或希氏束旁；而左室流出道形态的室速可能起源于主动脉窦，包括左冠窦（LCC, left coronary cusp）、右冠窦（RCC, right coronary cusp）、无冠窦（NCC, non-coronary cusp）以及左冠窦和右冠窦交界处（LCC/RCC junction），见图1；还可能起源于主动脉瓣下，包括主动脉与二尖瓣交界处（AMC, aortomitral continuity）和左室流出道偏间隔（septo-parahisian）；少数可能起源于心外膜，包括心大静脉远段（GCV, great cardiac vein）、前室间静脉近段（AIV, anterior interventricular vein）或两者交界处。 365医学网 转载请注明
1.1 右室流出道起源的室早/室速 365医学网 转载请注明
占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。Ⅰ导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间。起源于肺动脉瓣上的室速，其体表心电图形态与起源于右心室流出道室速相近，由于起源点部位更高，故下壁导联R波振幅更高。起源于希氏束旁的室速形态与RVOT形态接近，但III、aVF的R波相对较低，下壁导联QRS波时限相对较窄。V1导联多为QS型而aVL导联多为R波，I、V5和V6导联R波振幅较高。 365医学网 转载请注明
1.2 左室流出道起源的室早/室速 365医学网 转载请注明
左室流出道起源的室性心律失常与右室流出道起源者主要区别在于右胸导联，前者移行更早，根据起源点不同，左室流出道起源的室早图形特点各不相同。 365医学网 转载请注明
起源于主动脉窦室速，以左冠窦内最多、右冠窦内次之、无冠窦内罕见。其心电图特点：呈左束支阻滞图形，伴心电轴右偏，I导联以负向波为主，II、III、aVF导联为高振幅R波；胸前导联V1-V3表现为较高、较宽的R波，相对较窄的s波，V1导联 R／S振幅常≥1／3。胸前导联R波移行早，多数在V1或V2导联，少数在V3导联，但一般不超过V3导联，此特点与起源于右心室流出道的室速图形不同。V5和V6导联均无S波，不同于起源于左心室流出道心内膜或二尖瓣环周围的室速。源于无冠窦的室速相对少见，除以上等特点外，I导联呈现顿挫的R波或I、aVL导联为如Rs或R波。此外，若V1-V3导联为qrS波形提示室速可能起源于左冠窦和右冠窦连接处。 365医学网 转载请注明
主动脉瓣和二尖瓣环连接处（AMC）的室早胸前V1导联呈qR型，此为起源于AMC室早的特征性表现。胸导联移行早于主动脉窦VT，QRS波较主动脉窦VT宽。下壁导联正向波为主，伴降支切迹。 365医学网 转载请注明
心大静脉远端起源的室早在胸前移形较早（V1或V2），V6导联无S波，胸前导联R波可见顿挫波，Ⅰ导联呈Rs或rS。GDCV室早部位可经冠状静脉窦途径进行标测，但会有阻抗过高无法消融。另外，此处室早起源位置毗邻冠状动脉，消融前需行冠状动脉造影明确与冠状动脉的解剖关系，以免损伤冠状动脉。 365医学网 转载请注明
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2 间隔部起源的室早/室速 365医学网 转载请注明
室间隔部室早/室速心电图特征：①室性节律，房性节律或交接性节律，下传QRS-T波形、振幅和时间均正常，而伴发的早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。 365医学网 转载请注明
经典的室早诊断标准，不适合室间隔早搏的诊断。这里特别指出室间隔早搏的诊断标准：①基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前无相关的心房波。④希氏束电图显示V波前无H波。 365医学网 转载请注明
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3 右束支起源的室早/室速 365医学网 转载请注明
右束支起源的室早/室速的心电图特征：室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起自右束支近端，QRS时间小于120ms，发自右束支远端者QRS时间≥120ms。 365医学网 转载请注明
诊断①室早呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。右室肌性早搏：早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。（1）心电图特征：室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：①V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1~V6可呈QS型或rS型。②额面室早电轴右偏可＞+90°。③I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。④室早时间≥120ms。⑤继发性ST-T改变。(2)诊断:主要诊断：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室早电轴左偏。 365医学网 转载请注明
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4 左束支性早搏 365医学网 转载请注明
室早起自左束支主干，其心电图表现为：①呈右束支阻滞图形，Vl呈rsR′、rR′或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。④QRS之前无相关的P波。(2)诊断依据①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面室早电轴正常。 365医学网 转载请注明
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5 分支型室速 365医学网 转载请注明
5.1 左后分支型室速，占分支型室速的绝大部分，约在90％以上，起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。其心电图特征为：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR’型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.②肢体导联呈左前分支阻滞图形即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。(2)诊断：室早波形：①V1呈rsR′，②额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 365医学网 转载请注明
5.2 左前分支型室速：心电图特征①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR′或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。 365医学网 转载请注明
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6 前壁肌性室早/室速 365医学网 转载请注明
起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。(1)心电固特征①胸壁导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、Rs型，②肢体导联室早起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；发自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 365医学网 转载请注明
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7 左室后壁肌性室早/室速 365医学网 转载请注明
起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。其心电图特征为：①V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 365医学网 转载请注明
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8 左室侧壁肌性室早/室速 365医学网 转载请注明
起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。其心电图特征为：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，②V5、V6呈Qs、rS型。室早起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，若起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。 365医学网 转载请注明
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9 心外膜室速 365医学网 转载请注明
心外膜室速时，使其QRS波起始部较缓慢导致起始部较宽大，通过室速时测定其假性△波( ≥34 ms)，V2导联R峰时间( ≥85ms)和RS间期( ≥121 ms) 对识别心外膜室速的灵敏度和特异度可分别达到87％，90％ 和76％，85％; I 导联有q 波、V2导联呈QS形则提示病灶起源于右室前壁的心外膜，上述均可作为预测心外膜室速指标，但仅适用于呈右束支传导阻滞图形QRS波的室速。呈左束支传导阻滞图形QRS波的室速多起源于室间隔或其附近区域，不太适合行心外膜消融。Valles 等对非缺血性心肌病患者研究发现，通过以下四步法：下壁导联存在q 波、假性△波( ≥75 ms)、MDI≥0．59及I导联存在q波，对判断左室上基底部和侧壁起源的合并非缺血性心肌病心外膜室速的灵敏度和特异度分别达96％和93％。 体表心电图虽能给术者判定心外膜室速信息，但存在一定的差异，患者心脏转位程度、心腔大小、相对解剖位置高低的不同等因素，均有可能影响室速时体表心电图QRS波的形态，故应认识到体表心电图定位心外膜室速的局限性。心内膜标测对心外膜起源的室速识别和预测具有一定的参考价值，结合体表心电图QRS波形态特征可增加心外膜室速识别精确性。 365医学网 转载请注明
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10 室速的治疗策略 365医学网 转载请注明
10.1 室性心律失常的治疗措施包括抗心律失常药物治疗、射频导管消融、心律复律除颤器（ICD）、外科手术治疗与基因治疗。 365医学网 转载请注明
10.2 室性心律失常药物治疗目的：终止急性发作；预防复发；减慢心室率以改善血液动力学。 365医学网 转载请注明
10.3 室早的药物治疗原则：无器质性心脏病也无症状的室早，一般不需要治疗，如果症状明显者可考虑药物治疗：β受体阻滞剂。器质性心脏病室早并不一定要用药物治疗，如果症状明显、心肌梗死、左心功能差时者药物治疗。 365医学网 转载请注明
10.4 室性心动过速的药物治疗原则 365医学网 转载请注明
特发性室速终止急性发作：维拉帕米、普罗帕酮。器质性心脏病室速：可达龙、利多卡因。特发性室速预防复发：维拉帕米、普罗帕酮。器质性心脏病室速：β受体阻滞剂、可达龙。室扑和室颤：药物治疗同上，但首选电复律或电除颤 365医学网 转载请注明
10.5 特发性室速/室早的导管消融：下列情况可考虑消融：1）症状明显，药物治疗无效，室早负担≥20％；2）针对触发室颤的室早的导管消融：触发原发性室颤、长QT综合征、Brugada 综合征、冠心病室颤等室早。 特发性左室室速的射频消融的成功率一般85％左右，甚至可达90％以上。特发性右室流出道室速的射频消融的成功率高达95％以上，并发症低。值得提出的是有些起源于右室流出道的室速可能与器质性心脏病有关，如扩张型心肌病、致心律失常型右室心肌病等 365医学网 转载请注明
10.6 器质性心脏病室速治疗：冠心病室速：首选药物和ICD治疗；药物治疗无效的单形性、血流动力学稳定、无休止性室速以及植入ICD后的慢室率室速考虑导管消融。 先天性心脏病矫正术后室速：起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗。扩张型心肌病室速：束支折返性室速导管消融成功率高达100％；非束支折返性室速导管消融成功率低，首选ICD或药物治疗。肥厚型心肌病室速：首选药物或ICD治疗，导管消融成功率低。 致心律失常型右室心肌病：首选药物或ICD治疗，起源于右室流出道室速可考虑导管消融治疗，但室速易复发。
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