非瓣膜病房颤患者如何使用口服抗凝药物来预防卒中？最近发表在欧洲心脏杂志的一篇综述告诉临床医生如何选择口服抗凝药物以有效地预防卒中的发生。
该综述一共分为两部分，共十五个要点，临床医生应该牢记。
要点1：规范口服抗凝药物使用，显著降低卒中和死亡风险
非瓣膜病房颤患者发生卒中及死亡的风险很高，规范使用口服抗凝药物能显著降低这些风险。
要点2：合并冠心病的房颤患者可单独使用新型口服抗凝药物
单独使用新型口服抗凝药物对于非瓣膜性房颤和稳定的冠心病而言是合理的；
针对有高风险的冠脉病变患者，仍然可以加用阿司匹林。PCI术后的非瓣膜性房颤患者要求“三联治疗”，即口服抗凝药物加双重抗血小板药物。
应用维生素K拮抗剂则应把握好剂量，使INR值保持在2.0~2.5；也可以使用新型口服抗凝药物。
对于合并有外周血管病变的非瓣膜性房颤患者，选择抗凝药物和抗血小板药物的原则与合并稳定型冠心病的非瓣膜性房颤患者一致。
要点3：未充分抗凝的患者，复律增加5%~7%血栓事件风险
对于一个月之内未能充分使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者，施行复律则血栓性事件的风险增加5%~7%。
非瓣膜性房颤患者接受射频消融治疗时潜在脑损伤的风险增加，但是其临床意义和可能的机制未明。
维生素K拮抗剂依然是非瓣膜性房颤的患者复律时常规应用的药物，新型口服抗凝药物也是安全并且独具优势的，但是依然需要更多的临床试验来证明其安全性和有效性。
非瓣膜性房颤患者施行射频消融术时，华法林是标准的口服抗凝药物，也可连续使用达比加群、阿派沙班、利伐沙班等，也可间断使用华法林并肝素桥接过渡。
要点4：机械瓣或瓣膜病性房颤不宜使用新型口服抗凝药物
机械瓣膜患者或是中重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者不宜应用新型口服抗凝药物而应使用维生素K拮抗剂。
合并有二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣反流以及主动脉瓣狭窄的房颤患者应用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂相对而言是安全有效的。
要点5：华法林更换为新型口服抗凝药时应评估出血风险和并发症
维生素K拮抗剂能显著降低血栓性事件，且出血风险低。
华法林长期使用抗凝效果显著，如需更换为新型口服抗凝药则应全面评估出血风险及可能的并发症，并且要考虑患者本人的意愿。
要点6:新型口服抗凝药用于仅合并一种卒中危险因素的房颤患者证据少
非瓣膜性房颤患者即便只合并一种卒中危险因素（性别除外），其卒中风险会极大地增加。因此这类患者可使用口服抗凝药物，但是达比加群和阿派沙班的临床实验数据还相对不充分。
要点7:首次发现房颤时应充分考虑卒中风险
非瓣膜性病变患者在首次发现房颤的时就应该充分考虑其发生卒中的风险，及时应用口服抗凝药物用。
要点 8: 新型口服抗凝药与常用的抗心律失常药物相互作用少
常用的抗心律失常药物会影响维生素K拮抗剂的生物活性和代谢等，但与新型口服抗凝药物较少发生相互作用。
使用维拉帕米的患者其达比加群或依度沙班的剂量应减量，而利伐沙班和阿派沙班则不受影响。应用决奈达隆时禁止使用达比加群，但是可以考虑使用依度沙班30mg。
要点9: 阿司匹林不该用于非瓣膜性房颤卒中二级预防
在非瓣膜性房颤患者卒中二级预防中使用新型口服抗凝药优于华法林；阿司匹林不应该用于非瓣膜性房颤的卒中二级预防。
联合使用口服抗凝药物和阿司匹林并不能减少主要的缺血性事件，甚至不优于单用口服抗凝药物，因此需谨慎使用。
要点10: 接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者禁用抗凝药物
接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者禁用抗凝药物，因为会增加颅内出血的风险；实验室检查能评估抗凝药物所致的颅内出血风险。实验室检查能评估抗凝药物所致的颅内出血风险。
经过谨慎的风险与获益评估以后，如果凝血试验提示新型口服抗凝药和维生素K拮抗剂的抗凝强度低，则可以考虑血管内溶栓。遇到合适的病人，在有效的使用全身抗凝药物的同时，可以考虑施行血栓机械清除术。
要点11：卒中/TIA后应尽快启用抗凝药物
未使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中或短暂性脑缺血患者再发血栓性事件的风险显著增加，且这类病人应用抗凝药物后出血的风险会增加。
非瓣膜性房颤患者发生短暂性脑缺血经影像学检查排除脑出血后应在第一时间使用抗凝药物；非瓣膜性房颤患者发生轻微卒中后的3天，中等程度卒中后的5~7天或严重卒中后的12~14天应该使用抗凝药物。
要点12：有些新型口服抗凝药物增加胃肠道出血的风险
与华法林相比，有些新型口服抗凝药物会增加胃肠道出血的风险，合并高危胃肠道出血风险的非瓣膜性房颤患者预防卒中的首选方案是阿派沙班5mg一天两次，或达比加群110 mg一天两次；达比加群150mg一天两次、依度沙班60mg一天一次、利伐沙班20mg一天一次可以作为这类病人的二线用药；
应用华法林出现胃肠道出血事件且出血得到控制后，在确保安全的前提下，应尽早重新使用新型口服抗凝药物。年龄大于75岁且反复用使用抗血小板药物的患者胃肠道出血的风险增加。
要点13：合并慢性肾脏病患者使用新型口服抗凝药，需要调整剂量或避免使用
合并慢性肾脏疾病的非瓣膜性房颤既是卒中的高危因素也是抗凝药物易发生出血性事件的高危因素，大部分新型口服抗凝药物至少部分通过肾脏代谢，因此需要调整剂量抑或是避免使用。
非瓣膜性房颤合并CKD（慢性肾脏疾病）III级，肌酐清除率30~49ml/min的患者，宜给予阿派沙班2.5~5 mg 一天两次，利伐沙班15mg 每天一次，或依度沙班30 mg每天一次。
接受血液透析的非瓣膜性房颤患者应使用华法林或不用抗凝药物，尤其不宜使用新型口服抗凝药物。肌酐清除率 >95 ml/分的患者不宜使用依度沙班60mg每天一次。
要点14：老年房颤患者使用口服抗凝药物临床净获益明显
随着年龄的增长，卒中和出血的风险增加，但是，老年非瓣膜性房颤患者使用口服抗凝药物临床净获益最明显。
年龄≥75岁的患者每天两次使用阿派沙班2.5~5 mg是为首选。达比加群110 mg一天两次，利伐沙班20mg每天一次或依度沙班60 mg每天一次可作为备选方案。
要点15：不遵医嘱的患者不宜应用口服抗凝药
依从性是确保非瓣膜性房颤口服抗凝药有效预防卒中的关键因素，不遵医嘱的患者不宜应用口服抗凝药。
临床医生应该深入了解患者依从性差的原因并采取相应的对策，使患者及其家人知晓抗凝药物对预防脑卒中重要性，从而最终增强病人的依从性。
来源：[1]Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1. Eur Heart J, 2016 Feb 4. [Epub ahead of print]
[2] Diener HC, Aisenberg J, Ansell J, et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J, 2016 Feb 4. [Epub ahead of print]
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