再谈维生素D、拟钙剂、碱性磷酸酶、矿物质对慢性肾脏病-肾性骨病和死亡率的影响之一

Kamyar Kalantar-Zadeh

翻译：李铎，张国锐  审校：张凌

原文刊载于：Kidney International 2010;78（S117）:S10-21

张凌医生：这是我们2012年翻译的一篇 Kamyar Kalantar-Zadeh 教授原文，该文系统阐述了CKDMBD 的各种临床情况及处理，当年没有很好的传播和认真学习我们深感遗憾，现在读来觉得还是非常有用，所以再利用这个平台把它分享给大家。

最近有证据支持大家熟知的传统综合症如肾性骨营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏与中晚期慢性肾脏病（CKD）患者的死亡率有关。所谓的“肾性骨病”，也称为“矿物质与骨代谢紊乱”，其定义包括骨代谢异常，矿物质紊乱和血管钙化。我们已经确定了与肾性骨病有关的十四种常见的情况，包括钙三醇（活性维生素D）缺乏，25羟-维生素D缺乏，甲状旁腺功能亢进症，相对低的甲状旁腺激素水平，血清碱性磷酸酶升高（高磷酸酯酶血症），成纤维细胞生长因子- 23（FGF-23）升高，高转运性骨病，无动力骨病，尿毒症骨质疏松症，血管钙化，高磷血症和低磷血症，高钙血症和低钙血症。我们对这十四种因素进行了综述，重点分析患者的死亡率和其他有关的临床预后。我们围绕应用营养性维生素D制剂（麦角骨化醇和胆钙化醇）、维生素D受体活化剂（骨化三醇、阿法骨化醇和度骨化醇）、维生素D类似物（帕立骨化醇、马沙骨化醇）、拟钙剂（西那卡塞）、重组PTH（特立帕肽）、NF-κB配体的受体活化剂（denosumab）来处理这些情况所引起的一些争议进行了综述，比较了PTH和ALP对死亡率的预测性，探讨CKD患者骨代谢异常和矿物质紊乱的潜在危险因素。

表1 肾性骨病相关的紊乱因素

紊乱因素

导致紊乱的可能原因

潜在后果

处理措施

1

1,25羟维生素D（骨化三醇）的缺乏

1-α 羟化酶的不足或抑制FGF-23增加,PTH增高

最可能导致SHPT和肾性骨病,可能与MICS、血管钙化、动脉粥样硬化和死亡有关

VDRA,维生素D类似物,（？）磷结合剂（？）

2

25(OH)维生素D的缺乏

营养性（背景人群？）MICS

MICS,血管钙化、心血管动脉粥样硬化和死亡

营养性维生素D（？）,VDRA,维生素D类似物

3

甲状旁腺功能亢进症

体内骨化三醇减少,低钙血症、高磷血症、维生素D受体减少、钙敏感受体减少、PTH抵抗、FGF-23增高、MICS

肾性骨病、血管钙化、动脉粥样硬化和死亡,低生存率,促红素抵抗

VDRA,维生素D类似物,磷结合剂,拟钙剂

4

低甲状旁腺激素

MICS,钙负荷,使用天然或活性维生素D或拟钙剂,PHT检测错误/变异

有可能引起无动力型骨病

低钙透析液,减少钙负荷、营养支持和抗炎干预

5

高磷酸酯酶血症（血清碱性磷酸酶升高）

SHPT,骨化三醇的缺乏,高转运性骨病

加重肾性骨病、骨质疏松、血管钙化、动脉粥样硬化、死亡、低生存率

VRDA、维生素D类似物、拟钙剂、磷结合剂、减少食物中磷的摄入

6

FGF-23升高

GFR下降、高磷血症

生成磷酸盐尿（与充足的残余肾功能相关）1-α  羟化酶的抑制,骨化三醇水平减低,低钙血症？

磷结合剂？避免摄入无机磷（加工食品）,拟钙剂？

7

高转运性骨病

SHPT、骨化三醇的缺乏、25羟维生素D的缺乏？尿毒症

肾性骨病、骨密度减低、纤维性骨炎、病理性骨折、高磷酸酯酶血症

VDRA、维生素D类似物、拟钙剂、结合剂

8

无动力性骨病

钙超负荷（血钙高同时口服大量钙）,糖尿病患者、腹膜透析患者、服用维生素D或拟钙剂？铝沉积

高钙血症（原因或结果？）骨折？

低钙透析液,减少钙负荷、避免使用非选择性VDRA

9

骨质疏松

年龄、尿毒症、MICS、维生素D缺乏、低钙血症

病理性骨折、死亡风险增加

RANK配体调节、VDRA、维生素D类似物？拟钙剂？

10

血管钙化

MICS、糖尿病、VDRA、SHPT

周围血管病变、心血管疾病和死亡、低存活率

VDRA、维生素D类似物、拟钙剂

11

高磷血症

GFR下降、蛋白质及含磷防腐剂摄入过多、FGF-23减少、在非透析患者中使用维生素D类似物和拟钙剂

SHPT加重、  FGF-23增高、血管钙化加重、死亡率增加

磷结合剂、避免摄入无机磷（加工食品）、拟钙剂？把非选择性VDRA改为维生素D类似物

12

低磷血症

MICS、蛋白质-能量消耗、蛋白质摄入过低、过度的饮食限制、透析患者中使用拟钙剂

死亡风险增加

增加饮食蛋白质的摄入、VDRA

13

高钙血症

钙负荷钙、使用含钙的磷结合剂、透析液浓度高、维生素D的使用、难治性的SHPT,无动力性骨病

血管钙化？

死亡率增加

拟钙剂、双磷酸盐类药物、把非选择性VDRA改为维生素D类似物

14

低钙血症

GFR下降、拟钙剂的使用

骨质疏松、可能增加心律失常的风险、可能增加死亡的风险

VDRA、维生素D类似物、避免使用拟钙剂

缩写：CKD：慢性肾脏病；CV：心血管；FGF：成纤维细胞生长因子；GFR：肾小球滤过率；MICS：营养不良—炎症综合征；NDD-CKD：非透析CKD患者；PTH：甲状旁腺激素；RANK：核因子—κB受体激动剂；SHPT：继发性甲状旁腺功能亢进症；VDRA：维生素D受体激活剂

在中晚期CKD患者中，骨代谢异常、矿物质紊乱、血管钙化是三种密切相连和普遍存在的情况。进行性的维生素D缺乏与SHPT的进展似乎与这些因素有关，它们的发生与肾功能逐渐降低有关，并导致肾性骨营养不良。一些学者建议将上述各种紊乱归纳为CKD-MBD。尽管术语“CKD-MBD”听起来要比传统的肾性骨病概括更全面，许多内科医生、卫生保健专家，还有许多患者仍然认为这种紊乱就是肾性骨病。表1包括了CKD患者中的肾性骨病患者所遇到的一些最常见的情况。在表1中我们介绍了关于这十四种情况的文献综述，着重强调CKD患者的生存及其它相关的临床预后。

未完待续（1/10）