磷结合剂的选择对透析患者CKD-MBD 相关生化指标的影响

透析患者常伴发高磷血症。KDIGO 指南推荐，对于透析患者，进行饮食管理和充分透析之后，如仍存在高磷血症，可服用磷结合剂来控制血磷水平 [1]。实际上，不同磷结合剂在使用过程中对相关临床指标亦会产生不同影响。本文通过梳理相关文献，对其之间的关系进行简单梳理。

血清磷

大量证据表明，患者长期高磷血症除引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还是导致心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化的始动因素，也是透析患者死亡的独立危险因素，因此控制高磷血症十分重要 [2]。口服磷结合剂可减少肠道磷酸盐的吸收，是透析患者高磷血症的重要治疗措施。

 

2003 年 K/DOQI 发表系统评价指出，目前所用磷结合剂如钙盐、铝盐、镁盐、司维拉姆等均可有效降磷 [3]。Block 等人进行的一项随机对照研究显示，与安慰剂组相比，磷结合剂治疗组（包括醋酸钙、碳酸镧与碳酸司维拉姆）血清磷水平明显降低（p = 0.03）[4]。

 

而在众多磷结合剂中，根据 2013 年 NICE 指南对 13 项 RCT 研究进行的网络荟萃分析，碳酸司维拉姆是 90 天时控制透析患者血磷的最佳手段，相比碳酸钙可进一步降低血磷水平 0.648 mmol/L [5]。

血清钙

众多研究证实，含钙磷结合剂与非含钙磷结合剂相比，可显著增加患者高钙血症发生风险。Navaneethan 等人 2011 年进行的一项荟萃分析（共纳入 60 项研究，7631 例患者）显示，与司维拉姆相比，含钙磷结合剂可显著增加患者高钙血症的发生风险（涉及 12 项研究，1144 例参与者：RR = 0.45，95% CI 0.35 ～ 0.59）[6]。

 

而碳酸镧与碳酸钙的对照研究同样提示，治疗后碳酸钙组平均血钙水平高于碳酸镧组，且碳酸钙组高钙血症的发生率明显高于碳酸镧组 [7,8]。

 

研究表明，高钙血症可促使 CKD 患者发生转移性钙化、死亡等临床不良事件的风险增加。DOPPS 研究对 25588 例透析患者的分析比较显示，与血钙正常的患者相比，血钙水平 ＞ 10 mg/dl 的患者心血管事件风险显著增加 24 % [9]。此外，高血清钙不仅增加 CKD 患者的死亡风险，还可以增加患者冠状动脉钙化的发生率，导致更多心血管事件 [2]。

血清 PTH

众多研究证实，含钙磷结合剂的应用可使血清 PTH（甲状旁腺激素）水平降低。2002 年 Treat to Goal 研究提示，与司维拉姆组相比，钙剂组血清 iPTH（全段甲状旁腺激素）水平低于 KDOQI 指南推荐的目标范围（150 ～ 300 pg/mL）的患者更多（p = 0.001）[3,10]。

 

另一项前瞻性随机对照研究，纳入 72 例腹膜透析患者，随机分为碳酸镧组和碳酸钙组，并在 24 周内连续监测患者 PTH 水平，研究结果发现，与基线时相比，碳酸镧组 PTH 水平无明显改变，而碳酸钙组 PTH 水平明显降低 [11]。

 

PTH 是影响骨骼重建及骨转运的重要因子，血清 iPTH 水平一直是临床上诊断和监测肾性骨病的主要手段[12]。低 PTH 血症可能诱发患者无动力性骨病的发生，其发生骨折及高钙血症的危险明显增加 [13]。不仅如此，CORES 研究对拉丁美洲 16173 例血液透析患者的 iPTH 水平与死亡风险进行相关性分析，发现 iPTH 低于 150 pg/ml 时全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其当 iPTH 低于 50 pg/ml 时更为明显 [14]。

小结

磷结合剂的应用对于透析患者高磷血症的控制至关重要，而不同磷结合剂亦会对相关临床指标带来不同影响。患者临床指标的改变与其预后息息相关，临床中应根据患者具体临床状况合理选择磷结合剂，以期为患者降磷治疗带来更多临床获益。

 

含钙磷结合剂由于其伴随的高钙血症及 PTH 抑制风险，从而限制了其在高钙血症、钙化、无动力性骨病等患者中的应用。而对于含金属的非含钙磷结合剂，由于其潜在的金属蓄积问题，其获益及影响仍需长时间的临床验证。

本文转自丁香园