说疾解病：风与中风（下）

二、西方医学对卒中的认识

1、从 Apoplexy 到 Stroke

希腊文 Apoplexy 与英文 Stroke 都是突然被打倒的意思，翻译成中文都是中风或卒中。Apoplexy 由apo + plexy构成，plexy 来源于希腊语 plexia（击倒），合起来意思就是像是被闪电击中一样突然倒地、昏迷或死亡，相传该词为医圣希波克拉底（Hippocrates）所创。1836年，法国医生安德瑞尔（Andral）认为多种脑损伤都会出现昏迷倒地等症状，Apoplexy一词不能明确反应脑部病变的性质。他和法国生理学家马让迪（Magendie）主张放弃使用 “Apoplexy”一词描述卒中，在之后的一百多年中，由于一直未能够找出另一个合适的词来代替 Apoplexy。上世纪50年时，医学界用英文中 Strike 一词的被动式 Stroke 来代替希腊语中 Apoplexy 一词指称卒中。

Stroke 一词首见于1598年的《牛津英语词典》，该词典出现“stroke of God's hands”这个短语，意思是来自上帝之手的打击。中世纪时期的欧洲，由于教会统治了包括医学在内的一切思想，当时的西方人认为卒中是上帝惩罚罪人的方式，所以又被叫做“正义的打击（the stroke of justice）”。到了1694年，瑞士医生维普夫（Wepfer）开始把脑出血和血管阻塞引起的脑血管意外命名为 Stroke。在英文中，Stroke 仍经常与其他单词一起构成某些疾病的名称，如中暑是 Sun stroke，电击为 Lightning stroke。

历经两千多年不断的探索和研究，医学界对卒中的概念、病因、病理及病理生理改变的认识不断深入，卒中诊断的手段和技术日趋完善。2015年颁布的《最新中国脑血管疾病分类》指南脑卒中（Cerebral stroke）的定义是一种“急性发病的局灶性血管源性神经功能缺损综合征，症状持续24小时以上或死亡，排除其他非脑血管病病因。” 

2、卒中病因、病理及分类演变

（1）元气丧失学说

古希腊时期，希波克拉底创立了解释世界万物的土、火、水、气四元素学说，并用与四元素对应的黑胆汁、黄胆汁、痰、血/气等四种体液盈亏来解释人体健康与疾病。当时的名医阿瑞特乌斯（Aretaeus）认为卒中是由于血液淤积或血流停滞，导致生命元气（Spirit）不能上达脑部，进而引起生命活力（Vitality）丧失。根据诱发的原因，阿瑞特乌斯将卒中分为肢体型（损伤、打击、寒冷、积食、性交和中毒等）和精神型（吃惊、恐惧、失败、兴趣和狂笑等）两大类。

古罗马时期著名医学家盖伦（Galen）是希波克拉底的忠实粉丝，盖伦认为酒肉太多会消耗人体热量，而寒冷的气候会导致胆汁变冷，由于寒冷的胆汁滞留在脑室，干扰人体元气流动从而引起昏迷和瘫痪；盖伦给出治疗卒中方法是加热去冷，放血减压。放血疗法在西方延续一直到1935年，才被现代医学之父威廉·奥斯勒（William Osler）在其《医学的原则与实践》教材中予以废除。古罗马时期的另一医生塞尔苏斯（Celsus）在《论医学》一书把卒中分为 Apoplexy (意识完全丧失 ) 和 Paralysis (偏瘫但存在部分意识)两种。

盖伦对卒中的认识影响西方医学界将近一千多年，哪个时期的医生们都认为月亮会影响影响人体的血液运行，妇女因为每个月都会来月经，相当于放掉了多余的血液，因此妇女不易发生卒中。13世纪的英国人吉尔伯图斯（Gilbertus）甚至把卒中发病与星象相关连，建议根据星象变化来诊断卒中和选择给卒中患者放血治疗的静脉及放血时间。

（2）脑血管病变学说

医圣希波克拉底不仅首创了 apoplexy（卒中）一词，还根据发生卒中后患者是否存活分成轻、重两种类型，他还发现颈动脉损伤会造成对侧肢体的偏瘫。古希腊解剖学家拉夫斯（Rufus）发现压迫人体颈动脉会使人陷入昏迷，因此把古希腊语 karoun（颈动脉）一词称为昏睡动脉。拉弗斯还描述过一种血管局部扩大的病变，他称之为“Aneurysma”，意思是动脉血管变宽。医学界公认拉弗斯是第一个描述动脉瘤的医生。

进入文艺复兴时期以后，人文主义在欧洲大陆的觉醒导致人体解剖学的兴起。1552年，现代外科学的奠基人，法国外科医生巴雷（Pare）在结扎颈动脉止血时发现患者出现偏瘫和失语症状，但他并未将卒中与颈动脉联系在一起。1628年，英国医学家哈维虽然在《心血运动论》中系统阐述了心脏及血液循环理论，但哈维对脑部的血管结构和血液循环模式并不十分清楚。

17～19世纪是现代解剖学、病理学和外科学飞速发展的时期，欧洲各国医学家在不同领域不断地研究和探索，发现颈部及脑血管与卒中发生之间存在密切关系，逐渐形成卒中发生的脑血管病变学说。该学说主要内容包括如下几个方面。

 一是发现动脉瘤破裂引起脑出血。早在1400年左右，意大利学者就在人体解剖中发现周围血管扩展的病变，由此创造出 Aneurism（动脉瘤）一词。1650年，瑞士医生和病理学家维普夫（Wepfer）在给卒中死亡的患者尸检中发现脑出血病变。1761年，意大利病理学家摩干尼（Morgagni）记录了首例蛛网膜下腔出血病例，但他未发现出血的原因。直到1813年，英国医生布莱克尔（Blackall）发现一例基底动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血。从此以后，医生们开始用颅内动脉瘤破裂来解释出血性脑卒中的原因。

二是发现动脉阻塞可引发脑卒中。瑞士医生维普夫（Wepfer）发现除脑出血外，脑动脉阻塞也可引起卒中。自维普夫之后，Apoplexy 一词就成为脑血管意外的专用名词。但对卒中发生原因，维普夫仍沿用古希腊时代的元气丧失学说。上述发现和观点都被收录在1658年出版《中风的历史》一书中。在《解剖观察》一书中，他首次用文字详细描述了颈动脉虹吸部和大脑动脉环（Willis氏环）的解剖结构。2005年，欧洲卒中大会设立维普夫奖，以纪念其对卒中研究做出的贡献。

与维普夫同时期的贝乐（Bayle）发现老年人脑血管上出现的钙化和斑块，他是第一个把血管硬化与卒中联系在一起的医生。1809年，英国外科医生库珀（Cooper）在给患者进行动脉瘤手术时，发现结扎颈总动脉后患者出现卒中一样的临床表现。1825年，苏格兰医生贝利（Baillie）发现脑出血患者往往伴有颈内动脉硬化情况。1829年，法国病理学家罗布斯（Lobstein）进一步描述动脉增厚、变色和钙化等动脉硬化改变。1831年，法国医生克洛凯（Cloquet）报道了因颈动脉硬化而引起致脑血管关闭的病例。

三是区分脑出血和脑梗死。1761年，意大利医生莫干尼（Morgagni）报告了40例脑卒中病例，其中21例为脑出血（Sanguineous），19例是脑缺血（Serous）。1820年，法国医生罗斯坦（Rostan）发现卒中后脑部的主要病理变化是脑软化，另一位法国医生拉勒曼德（Lallemand）认为脑软化就是脑梗死，但他认为是由于血管炎症所引起。1828年，英国医生阿伯克龙比（Abercrombie）把卒中分为脑出血/脑梗死、蛛网膜下腔出血和没有昏迷死亡的瘫痪三大类。1928年，医学界正式将脑卒中分为出血性卒中和缺血性卒中两大类型。

四是发现血栓形成与脑梗死的关系。1845年，德国病理学家菲尔绍（Virchow）发现腿部坏疽患者常因心衰或卒中而死，他推测是被感染的血管中形成了血栓，由于血栓脱落后阻塞心、脑血管引起心衰或卒中。1856年，菲尔绍发现一例颈动脉血栓形成伴有同侧失明的病例，他认为失明是由于血栓形成使供应眼部的血管阻塞所致。1860年，菲尔绍的学生科恩海姆（Cohnheim）通过动物实验证明了菲尔绍血栓形成与脑梗死发生的假说。1936年，瑞典医生斯耶克维斯特（Sjoqvist）通过血管造影发现首例因颈动脉瘤血栓引起的颈动脉阻塞病例。一直到20世纪50年代，动脉硬化引起血管阻塞，进而导致脑梗死的观点被医学界才被广泛接受。2014年，为纪念菲尔绍，国际血栓与止血学会将菲尔绍生日（10月13日）作为“世界血栓日”。

3、卒中诊断技术的发展演变

20世纪，现代物理学和技术的飞速进步为卒中诊断插上了腾飞的翅膀，标志性的技术就是脑血管造影术、计算机断层扫描术（CT）和核磁共振成像（MRI）的出现。借助这些工具，临床医生可以直观地观察到缺血性卒中、出血性卒中的脑部病变，脑卒中的影像学诊断方法和标准因此得以确立。

（1）脑血管造影术（DSA）。1727年，英国生理学家海尔斯（Hales）用软管将马的大动脉与充满血液的玻璃柱连接在一起，首次测量出马的动脉血压。1896年，在伦琴发现X线后的第二年，哈切克（Haschek）尝试用水银作为造影剂对尸体血管进行X线显影。1923年，西卡德（Sicard）等人将碘油溶液注射到受试者的贵要静脉内，借助X线透视发现碘油溶液随血流进人右心和肺循环。随后赫希（Hirsch）等人用溴化锶溶液、碘罂子油等造影剂，记录下人体动脉和静脉造影的X光胶片。

1927年，受西卡德等人启发，葡萄牙外科医生莫尼斯（Moniz）用类似的方法对脑血管进行造影检查。在8次失败后，终于在第9例患者上获得成功。1937年，他首次描述了颈内动脉阻塞。莫尼斯因发明前脑叶白质切除术治疗精神分裂症，获得1949年的诺贝尔医学与生理学奖，这在后来被认为是诺贝尔医学奖历史上的一大悲剧。

（2）计算机断层扫描术（CT）。1896年，伦琴（Roentgen）发现X射线，他借此获得了1901年的诺贝尔物理学奖。上世纪50年代，X光成像设备进入商业化生产。1972年，英国工程师洪斯菲尔德（Hounsfield）和美国物理学家科马克（Comack）将计算机技术与X线技术结合，发明出计算机断层扫描成像技术（CT）。头颅CT能充分展示颅脑的横断面图像，对脑梗塞、脑出血及脑肿瘤等脑部疾病的无创诊断具有极高的应用价值，洪斯菲尔德与科马克二人因此分享了1979年的诺贝尔生理学和医学奖。

（3）核磁共振成像技术（MRI）。1946年，美国物理学家布洛赫（Bloch）和珀塞尔（Purcell）分别发现核磁共振现象，二人因此获得1952年的诺贝尔物理学奖。1968年，瑞士科学家恩斯特（Ernst）发明了傅立叶变换核磁共振分光法和二维核磁共振技术，提高了磁共信号的灵敏度及成像速度，恩斯特荣获1991年的诺贝尔化学奖。1973年，在荷兰的实验室，美国化学家劳特伯（Lauterbur）和英国物理学家曼斯菲尔德（Mansfield）合作搭建成世界第一套磁共振成像系统，获得了著名的核磁共振图像“诺丁汉的橙子”。1980年12月3日，该研究团队获得第一幅人类头部的核磁共振图像。

劳特伯和曼斯菲尔德分享了2003年的诺贝尔医学与生理学奖。20世纪80年代，MRI设备投入商业化生产和临床应用。与DSA和CT相比，除能获得图像外，MRI还能监测人体器官和组织中的化学成分及其变化，这一特点为卒中诊断和研究提供了更加有力的工具。

（4）脑卒中快速诊断检查程序。1997年，为了让脑卒中患者尽快获得溶栓治疗，英国医生加里·福特（Gary Ford）等制定了首个脑卒中快速诊断程序FAST，他们将卒中早期出现的 “面-手-语言” 三大症状 Face（脸/嘴歪）、Arm（手举不起来）和 Speech（话说不清）与 Test（检查）组成“Face Arm Speech Test”，意为卒中快速诊断检查。2007年，英国发起“国家卒中战略计划”，通过媒体让公众掌握脑卒中的简易和快速判断方法，从而让更多患者及时获得抢救和治疗。美国宾夕法尼亚大学刘仁玉与复旦大学闵行医院的赵静教授提出卒中快速诊断程序“中风1-2-0”，1代表“1看1张脸”，2代表“2查2只手”，0代表“聆听语音”，把卒中速诊与医疗急救服务的电话号码120融为一体，易懂易记。

4、脑卒中治疗的发展演变

脑卒中给现代人类带来的伤害极为严重，据说二战时期同盟国三大领袖罗斯福、斯大林及丘吉尔都是因脑出血而死亡。世界卫生组织调查结果显示，2019年，中国脑中风的发病率排名世界第一, 高出美国近一倍。中国每年死脑卒中的人数人数超过200万，因中风造成的疾病负担高居所有疾病首位。为此，医学界在中风治疗方面不断进行探索和研究。

（1）颈动脉内膜剥脱术。1946年，葡萄牙外科医生多斯桑托斯（Dos Santos）在剥离患者股动脉血栓时，由于失误将动脉内膜切除，随访几个月后，他发现未对患者造成不良影响，多斯桑托斯因此提出切除病变内膜对动脉功能无影响的观点，无意中开启了颈动脉性卒中治疗的一场革命。1956年，美国休斯敦的丹顿·库利（Denton Cooley）给一位颈动脉分叉处严重狭窄的患者手术，他通过搭桥分流的方式进行颈动脉内膜剥离手术。上世纪90年代，北美和欧洲的两大临床试验证明了颈动脉内膜剥脱术可以减少卒中的发病，美国目前每年进行颈动脉内膜剥脱手术的患者超过18万例。

（2）血管内介入手术。1963年，美国医生杜特尔（Dotter）在腹主动脉造影检查时发现当导管通过狭窄的动脉时，狭窄处血管被意外地扩张，他因此提出了导管扩张治疗血管狭窄的设想。1964年1月，杜特尔医生遇到一位下肢缺血性坏疽但拒绝截肢的82岁高龄女性患者，他用自制球囊导管成功地为患者进行了世界首例经皮穿刺导管扩张手术，杜特尔因此被称为“介入放射学之父”。上世纪60年代，吕森霍普（Luessenhop）等人开展了颅内动静脉畸形的栓塞治疗。1978年，马蒂亚斯（Mathias）首次进行颈动脉狭窄的球囊扩张治疗术。随着心脏冠状动脉支架技术在临床的成功应用, 研究者在上世纪90年代开始给颈动脉狭窄患者进行支架置人术。血管内介人技术在脑卒中预防和治疗中开始发挥重要作用。   

（3）血管内溶栓治疗。1983年，德国医生泽默（Zeumer）收治了一位基底动脉阻塞引起的卒中患者，由于这类患者的死亡率极高，无奈之下，泽默把溶栓用的链激酶直接注射到患者基底动脉内，几天后该患者竟然神奇地康复出院，这是首位血管内溶栓治疗的脑卒中患者。1999年，美国克利夫兰大学神经内科主任弗兰（Furlan）主导了一项动脉内直接溶栓治疗脑缺血的的临床试验。1996年，美国食品和药品管理局（FDA）批准使用tPA进行溶栓治疗，缺血性卒中治疗进入介入时代。