脑室为主的原发性中枢神经系统淋巴瘤：五例临床、放射学和病理学评估及文献回顾

Ventricle‑predominant primary CNS lymphomas: clinical, radiological andpathological evaluation of five cases and review of the literature

脑室为主的原发性中枢神经系统淋巴瘤：五例临床、放射学和病理学评估及文献回顾

病例1：一名75岁女性出现尿失禁、精神状态改变和短期记忆下降。脑磁共振成像（MRI）研究显示一个脑室内肿块，中心位于右侧脑室，累及透明隔，并延伸至双侧Monro孔。5天后的附加成像显示，造影后明显增强，中心位于右脑室心房、透明隔和左脑室，室管膜下增厚，延伸至整个侧脑室，右内侧颞叶室周无增强信号异常。肿块似乎沿着脉络丛（图1）。从左侧脑室获得立体定向活检。病理检查与弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）一致（图1）。肿瘤CD20阳性，CD10、BCL6和MUM1（非GCB表型）阴性，MYC阳性，BCL2、EBER和MYD88 L265P突变阴性。患者接受了全脑放疗，随后接受了大剂量类固醇，但拒绝了，选择在离家较近的地方接受放疗（治疗状态未知）。患者在活检后4个月（124天）死亡。

病例1：一名75岁女性，左右侧脑室和透明隔肿块显示室管膜下增厚。T2WI显示低信号肿块，周围中度水肿。b轴位和c冠状位T1WI加钆显示强烈增强。d H&E切片显示弥漫性大B细胞淋巴瘤（50µm比例尺）。

病例2：一名64岁女性出现支气管炎样症状。她最近的一次发作发生在就诊前3个月，现在伴有恶心、不适、头晕、视力模糊和厌食症。随后迅速恶化的临床症状促使住院治疗和全面检查。脑磁共振成像显示多灶性对比增强病变，其中一个位于第三脑室底部，左前颞叶内有一个0.6厘米的肿块，以及沿第四脑室底部、透明隔和左侧脑室额角Monro孔附近的室管膜下病变，双侧侧脑室周围可见线性对比增强。在一周的时间里，患者的症状发展为几乎完全性眼肌麻痹、双侧第5和第7脑神经麻痹以及多饮，尽管她在认知上保持完好。此时的脑部磁共振成像显示，她的颅内疾病有显著进展，目前累及第三和第四脑室（图2）、Magndie和Lushka孔、透明隔、脊髓背侧、脑桥背基部、左侧脑室和左桥臂，可能有软脑膜扩散。进行活检，显示DLBCL，CD20、BCL6和MUM1阳性，CD10（非GCB表型）阴性，MYC和BCL2（“双表达型”）阳性，EBER阴性，MYD88 L265P阳性。患者接受了四个周期的MRT，然后进行自体干细胞移植。活检后415天，患者仍活着，无复发。

图2：以脑室为主的原发性中枢神经系统淋巴瘤的特征性影像学特征：脑室内肿瘤的影像学鉴别诊断广泛。虽然有些肿瘤可以有一个或两个这样的影像学表现，但没有其他肿瘤会在老年组中有所有这些表现。轴位CT显示第三脑室有高密度肿块。轴位T2WI显示病变呈低信号，视束水肿。c矢状位T2WI显示后脑、桥脑和髓质明显水肿。轴向DWI b100显示扩散受限。轴向T1WI显示低信号。f、g轴位和矢状位钆后T1WI显示病灶的强烈强化和多灶性。h-FDG PET显示，FDG的摄取量大于邻近大脑.

点评：

虽然VP PCNSL的个别临床和影像学特征出现在其他肿瘤中，但综合临床和影像学特征可能有助于消除许多鉴别诊断因素。

高龄是典型的PCNSLs（中位数66岁）。在所有VP PCNSL中（包括我们的系列和报告病例，n=45），中位年龄为60.5岁，VP DLBCL为64岁。与其他脑室内肿瘤相比，PCNSLs更容易发生快速进展。在多模式横断面成像上可以看到一些特征，这些特征有助于将鉴别诊断局限于VP-PCNSL。邻近脑水肿在PCNSL中常见，在其他脑室内肿瘤中不常见，除了脑膜瘤和转移瘤（表现年龄相似）以及ana可塑性室管膜瘤和脉络丛癌（中位年龄分别为42.0岁和1岁）。多灶性在PCNSL中很常见，但在其他脑室内肿瘤中不常见，播散性生殖细胞瘤和胚胎性肿瘤除外，这些肿瘤影响年轻患者（分别为中位15岁和8岁）。胶质母细胞瘤（平均年龄65岁）也可以是多灶性的，并在脑室内扩散，但往往扩散不均匀，FDG-PET缺乏。

在一系列涉及不同部位的37个PCNSL中，大多数为CT高密度或等密度（92%）、T1加权低密度或等密度（89%）、T2加权高密度（40%），几乎所有的PCNSL均增强（除非在成像前给予类固醇），大多数肿瘤产生轻度水肿和肿块效应]。CT高密度在VP PCNSL中常见，在其他脑室内肿瘤中不常见（播散性脑室内生殖细胞瘤和脉络丛癌除外，这些肿瘤影响年轻患者）。

早期立体定向CT增强不是大多数脑室内肿瘤的特征，脑膜瘤除外。PCNSLs中常见的有MRI增强、早期立体定向MRI增强和局限性扩散。局限性扩散在大多数脑室内肿瘤（包括室管膜瘤、室管膜下瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、中枢神经细胞瘤和转移瘤）中并不常见，但见于生殖细胞瘤和脉络丛癌。脑膜瘤偶尔会限制扩散，但很少是多灶性的，通常不会形成脑室形状。高级别下丘脑肿瘤和脑室周围高级别脑胶质瘤伴脑室内扩张可有有限、不均匀的限制性扩散。FDG PET高代谢对于大多数脑室内肿瘤来说是非典型的，除了偶尔发生的脑膜瘤、转移瘤（可能是高代谢或低代谢）或生殖细胞瘤，并且在病例2中对诊断有用。病例3的“脑室炎样”增强以前在VP-PCNSL中有报道。在一个已发表的系列报道中，在1例VP-PCNSL和5例非脑室优势型PCNSL中报告了这种“脑室炎样”增强。

VP-DLBCL的主要GCB免疫表型（10个中的8个）与原发性CNS DLBCL不同，后者几乎完全是非GCB表型（96%）。在原发性中枢神经系统DLBCL中，MYC和BCL2的免疫组织化学表达分别为92%和90%，其中82%出现MYC/BCL2“双表达”表型。在我们的系列研究中，MYC在所有5例中均表达，其中1例共表达BCL2，一种“双表达体”在VP-PCNSL文献病例中，4例BCL2阳性，1例报告MYC为阴性。结合之前报道的两个系列，62.5%的PCNSL中报告了MYD88 L265P突变（70/112）。在我们的研究系列中，5例中有3例（60%）检测到这种突变，与报道的发生率一致。

目前，PCNSLs的治疗标准仍然是活检确认、全身化疗、有无全脑放疗或鞘内化疗。评估所有地点手术取样PCNSL（526名患者）结果的最大队列包括67例GTR、70例次全切除和379例仅活检病例，所有患者均接受化疗，一部分患者也接受放疗。在这些患者中，仅接受活检的患者的中位无进展生存率和总生存率明显低于接受某种程度手术切除的患者（无进展风险比[HR]1.39（1.10–1.74），p=0.005，总生存率HR 1.33（1.04–1.70）；p=0.024）。然而，当根据病变数量进行调整时，生存益处就失去了。在我们的系列研究中，病例4通过手术进行了约98%的细胞减少，随后进行了四个周期的甲氨蝶呤、利妥昔单抗和替莫唑胺治疗，并且在术后278天无复发。由于主要位于脑室内的位置可能使VP-PCNSL比主要位于实质位置的PCNSL更易于手术切除，我们非常有限的经验引发了一个问题，即除了标准治疗外，考虑最大安全的手术切除是否对这一特定的PCNSL患者组有利。