肺吸虫病 (pulmonary distomiasis) 是由于寄生在人体各脏器的并殖吸虫所致的一种慢性寄生虫病, 故又称并殖吸虫病, 多系人吞食含有并殖吸虫活囊蚴的溪蟹或蛄而受感染, 因其多寄生在人的肺部而得名。脑型肺吸虫病 (cerebralparagonimiasis) 系因肺吸虫成虫侵入脑内, 成虫在脑内移行排卵, 破坏脑组织导致脑组织水肿、肉芽肿、脓肿或囊肿形成, 甚至机化、钙化导致出现一系列的临床症状。文中回顾性总结脑型肺吸虫病患者的临床资料, 并结合复习国内外文献进行分析, 以期加深临床医生对脑型肺吸虫病的认识。
收治的2例患儿系亲兄妹, 贵州省水城县人, 白族, 均以局灶神经功能缺失症状发病, 在当地医院被诊断为颅内占位, 转院至贵州医科大学附属医院 (我院) 神经内科治疗。
病例1住院号:01479×××,男14岁, 学生。因“头痛、右手抓握无力3周”于2017年3月30日收入我院。
1.现病史:2017年3月5日患儿无明显诱因出现头痛、右手无力。表现为左侧额颞部持续性胀痛, 右腕关节及右手各指活动不灵、握拳不能、不能持物。无肢体麻木、疼痛, 无头昏、恶心、呕吐, 无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑, 无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁等。就诊于当地县医院行头颅CT平扫示左额、顶叶低密度病灶, 考虑颅内占位病变, 建议转上级医院进一步诊治。病程中上述症状无明显加重及改善。
2.个人史及家族史:足月顺产。否认吸烟和饮酒史, 否认毒物及药物接触史。父母体健, 非近亲结婚。
3.体格检查:神清, 对答切题。心、肺、腹无特殊。双瞳孔等大等圆, 直径约3.0 mm, 直接及间接对光反射灵敏, 双眼球各向活动可, 无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称, 咀嚼肌力可。下颌不偏, 角膜反射存在。面部痛温觉无异常。双耳听力气导大于骨导, Weber试验居中。双侧咽弓上抬可, 双侧咽反射正常, 构音清楚, 转头耸肩肌力正常, 伸舌居中。右手握力3级, 右上肢近端肌力4级, 右下肢及左侧肢体肌力5级。四肢肌张力适中, 肌肉无萎缩。四肢深浅感觉无明显异常。右上肢肱三头肌腱反射 (+++) , 双侧肱二头肌腱反射、骨膜反射及双下肢腱反射 (++) , 右上肢轮替试验、指鼻试验因肌力差不能完成。左上肢轮替试验、指鼻试验及双侧跟-膝-胫试验稳准, 一字步稳准, Romberg征 (-) 。双上肢Rossolimo征 (-) , 双侧Hoffmann征 (-), 双侧掌颌反射 (-) 。右侧Babinski征 (+) , 左侧Babinski征(-) 、双侧Chaddock征 (-) 、Oppenheim征 (-) , Gordon征 (-) , Pussep征 (-) , Scheffer征 (-) 。脑膜刺激征:Kernig征(-) , Brudzinski征 (-) 。
4.实验室检查:血细胞分析 (五分类) 示白细胞19.51×109/L (参考值:4.0~10.0×109/L), 中性粒细胞22.90% (参考值:50%~70%) , 嗜酸粒细胞52.90% (参考值:0.5%~5.0%) , 淋巴细胞4.03 g·L-1 (参考值:0.8~4.0g·L-1), 单核细胞0.61 g·L-1 (参考值:0.12~0.80 g·L-1) 。肝功能+肾功能+电解质:天冬氨酸转氨酶 (AST) /丙氨酸转氨酶 (ALT) 0.776 (参考值:0.8~1.4) , 蛋白总量 (TP) 96.02 g·L-1 (参考值:65~85g·L-1) , 白蛋白 (ALB) 39.74 g·L-1 (参考值:40.0~55.0 g·L-1) , 球蛋白 (GLO)56.28 g·L-1 (参考值:20.0~40.0 g·L-1), 白蛋白 (A) /球蛋白 (G) 0.706 (参考值:1.2~2.4) 。心肌标志物、心肌酶全套、甲状腺功能-TRAb、甲状腺功能-TGTPO、甲状腺功能-TSH FT3FT4、传染病筛查三项、尿液检查、大便常规+隐血、ANA抗体谱 (含抗ds DNA) 、病毒抗体全套 (TORCH) 、血液细菌培养及鉴定、脑脊液生化、脑脊液墨汁染色、脑脊液常规+革兰染色+抗酸染色、病毒抗体全套、均未见明显异常。
5.辅助检查:心电图示窦性心律不齐, 平均74次/分。肌电图示神经传导速度提示神经电生理检查未见明显异常。颈椎MRI示颈椎生理曲度过屈。上腹部CT (2017年4月1日) : (1) 肝右叶低密度占位, 建议增强检查; (2) 腹腔少量积液。腹部CT增强(2017年4月1日) : (1) 肝多发稍低密度影, 考虑感染, 寄生虫感染可能; (2) 右侧胸膜增厚, 腹腔少量积液; (3) 腹腔、腹膜淋巴结增大。胸部CT (2017年4月1日) : (1) 双上肺多发小结节, 建议复查; (2) 考虑右下肺感染并双侧胸腔少量积液, 请结合临床; (3) 右侧心膈角区多发增大淋巴结。头颅MRI (2017年3月30日) 示左侧额顶叶病变 (图1A、B) , 建议MRI增强检查。头颅MRI增强(2017年4月1日) 示左侧额顶叶炎性肉芽肿, 脑肺吸虫病可能性大 (图1C) 。头颅MR DWI未见明显异常。
6.寄生虫检测:北京海思特临床检验所血清寄生虫全套报告提示:肺吸虫阳性。
1.定位诊断:右上肢肱三头肌腱反射活跃, 右侧病理征(+) , 肌力减退定位于锥体系。结合MRI结果, 提示左侧额顶叶损害。
2.定性诊断:患者急性起病, 以头痛、右手抓握无力起病, 查体提示右侧锥体束受损。血常规提示白细胞偏高, 同时嗜酸粒细胞升高明显。腹部CT增强检查提示肝多发稍低密度影, 考虑感染, 寄生虫感染可能。胸部CT平扫示双上肺多发小结节。头颅MRI增强示左侧额顶叶炎性肉芽肿, 脑肺吸虫病可能性大。血清寄生虫全套报告提示:肺吸虫阳性。虽未进行病理检查, 结合实验室及辅助检查, 诊断脑型肺吸虫病。
治疗确诊后予吡喹酮治疗 (按照25 mg·kg-1计算, 分3次口服, 连用3 d后休息1周, 共2个疗程) 、同时予抗感染、预防癫、降低颅内压等对症处理。治疗后 (出院时2017月4月14日) 头痛缓解, 右手握力恢复至5-级。
病例2住院号:1502×××,女, 年龄7岁(病例1的妹妹) , 学生。因“发作性左手不自主抽动9 d”于2017年7月20日收入我院。
1.现病史:2017年7月11日无明显诱因出现左手不自主抽动, 无意识障碍、双眼上凝、口吐白沫、尿失禁, 无肢体活动障碍及感觉异常, 家人当时未在意, 未就诊。后多次发现患儿的左手出现不自主抽动, 抽动数十秒至数分钟后可自行好转, 每天发作数次或数天发作1次, 院外查头颅MRI提示右侧额叶占位, 考虑胶质瘤可能。医生建议转上级医院进一步治疗。
图1 病例1头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI及头颅MRI增强Fig 1 Head MRI-T1WI, MRI-T2WI and head MRI enhancement (case 1)
注:头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI (A、B) 示左侧额顶叶见片状稍长T1、T2混杂信号 (箭头) ;头颅MRI增强 (C) 示左侧额顶叶病变呈不均匀片状、条片状强化 (箭头) Notes:Head MRI-T1WI, MRI-T2WI (A, B)revealed the left frontal parietal lobe with slightly longer T1 and T2 mixedsignal (indicated by arrows) ;Head MRIenhancement (C) revealed the left frontalparietal lobe lesions were uneven sheet, strip-like enhancement (indicated byarrows)
2.个人史及家族史:足月顺产。否认毒物及药物接触史。家族史同病例1。
3.体格检查:神清, 对答切题。发育正常, 营养良好。心、肺、腹无特殊。双瞳孔等大等圆, 直径约3.0 mm, 直接及间接对光反射灵敏, 双眼球各向活动可, 无复视及眼震。双侧额纹及鼻唇沟对称, 咀嚼肌力可。下颌不偏, 角膜反射存在。面部痛温觉存在无异常。双耳听力气导大于骨导, Weber试验居中。双侧咽弓上抬可, 双侧咽反射正常, 构音清楚, 转头耸肩肌力正常, 伸舌居中。四肢肌力正常。四肢肌张力适中, 肌肉无萎缩。四肢深浅感觉无明显异常。腱反射对称存在。双手轮替试验、指鼻试验、双侧跟-膝-胫试验稳准。一字步稳准, Romberg征 (-) 。双上肢Rossolimo征(-) , 双侧Hoffmann征 (-) , 双侧掌颌反射(-) 。双侧Babinski征 (-) 、双侧Chaddock征(-) 、Oppenheim征 (-) , Gordon征 (-) , Pussep征 (-) , Scheffer征 (-) 。脑膜刺激征:Kernig征(-) , Brudzinski征 (-) 。
4.实验室检查:血细胞分析 (五分类) 中性粒细胞 (参考值:50%~70%) , 嗜酸粒细胞38.20% (参考值:0.5%~5.0%) , 嗜碱粒细胞1.60% (参考值:0~1%) 。肝功能+肾功能+电解质:AST/ALT2.986, ALB 38.80 g·L-1, A/G 0.985, CREA 30.03μmol·L-1 (参考值:53.0~115.0μmol·L-1) 。甲状腺功能测定:TSH 6.833 mU·L-1 (参考值:0.640~6.270 m U·L-1) , FT4 20.77pmol·L-1 (参考值:11.10~18.10 pmol·L-1) 。抗链球菌溶血素O 527.00U·m L-1 (参考值:0~250 U·m L-1) 。心肌酶、肌钙蛋白、凝血功能、类风湿因子测定、ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、尿常规、大便常规未见明显异常。
5.辅助检查:心电图未见异常。脑电图示异常脑电图及地形图。TCD:脑血管未见明显异常。胸部CT及腹部CT未见异常。头颅MRI(2017年7月20日) 示右侧额叶占位并瘤卒中 (图2 A、B) 。头颅MR增强扫描 (2017年7月20日) 示右侧额叶占位, 考虑高级别胶质瘤 (图2 C) 。头颅DWI示右侧额叶占位未见明显扩散及受限。头颅MRA未见明显异常。
6.寄生虫检测:因考虑患儿的哥哥有脑型肺吸虫病史, 经北京海思特临床检验所完善血清寄生虫全套检测, 检验报告提示:肺吸虫阳性。
诊断及治疗结合寄生虫全套检查结果, 临床诊断脑型肺吸虫病。给予脱水、抗癫治疗, 因住院期间患儿颅压增高明显, 神经外科建议手术治疗, 但患儿父母拒绝, 自行私下给患儿口服吡喹酮, 服药第3d, 患儿出现反应差、嗜睡, 头痛、呕吐等症状。急复查头颅CT(2017年7月24日) 示右侧颞叶病变伴脑出血, 右额叶血肿(图3A) , 转诊至神经外科行颅内占位活检探查术+右侧额颞顶部去骨瓣减压术+ICP植入术。术后复查头颅CT (2017年7月26日) , 见图3B。术后予抗癫、脱水、抗感染、止血等处理。病理检查结果:脑组织局灶区域见液化性坏死, 组织细胞增生, 可见虫体结晶及隧道征,小血管扩张、充血及出血, 血管周围见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及较多嗜酸粒细胞围管样浸润 (图4) 。术后再次口服吡喹酮 (25mg·kg-1, 分3次, 服用3 d停服1周, 连服2个疗程) , 患儿无特殊不适, 意识清楚, 肢体活动可, 无头痛, 未再出现左手不自主抽动发作, 好转出院。
注:A和B为头颅MRI-T1WI、MRI-T2WI示右侧额叶见团块状混杂信号, T1WI呈等高混杂信号, T2WI呈高低混杂信号, 病灶周围见大片长T1长T2信号水肿带, 右侧脑室受压变形, 中线结构轻度左移(箭头) ;C为头颅MRI增强示右侧额叶病灶增强后呈明显不均匀强化, 内见不规则片状无强化区, 邻近脑膜轻度强化, 周围水肿带无强化 (箭头)
注:A为头颅CT示右额叶大片低密度影;边界不清, 形态不规则, 见片状密度增高影, 右颞叶可见团状高密度影, 周围见低密度水肿带环绕 (箭头) 。B为头颅CT示右侧额叶混杂样稍高密度结节影范围较前稍小, 右侧颞叶团状高密度影范围较前稍小, 周围低密度水肿带范围稍小 (箭头)
注:A可见虫体结晶(箭头) ;B可见虫体结晶 (白色箭头所示) 及虫体迁移隧道征 (黑色箭头所示);C可见较多嗜酸粒细胞围管样浸润 (箭头)
贵州省是肺吸虫病流行区, 感染虫种为斯氏狸殖吸虫。调查显示, 全省63个县 (市) 均有病例报道, 其中46个县 (市) 调查发现自然疫源地。第二中间宿主为宽腹华溪蟹, 锯齿华溪蟹等淡水蟹类20种[1]。人因生食或食用未煮熟的蟹、蛄、饮用生水而受感染。本研究的2例患儿为一个家庭中的亲兄妹, 均以单肢局灶性神经功能缺损为首发症状, 在外院被诊断颅内肿瘤转入我院。患者家属否认有进食生食、或半生食蟹和蛄, 但长期有饮生水习惯, 且为山泉水, 未进行消毒处理, 考虑生水中含有虫卵或囊蚴, 饮用后发病, 确诊后父母也查寄生虫全套示肺吸虫阴性。父母生活习惯与子女相似, 但父母未发现感染, 子女出现感染, 考虑儿童及青少年免疫力尚未健全。且小孩常在水泽地玩耍, 饮用溪水或生吃水草根茎、有可能接触虫卵或囊蚴, 最终产生临床症状。
在中国西南地区多为斯氏肺吸虫, 斯氏肺吸虫不能在人体内发育成虫, 当童虫进入肺或胸膜腔后, 容易从纵隔上移, 沿颈动脉周围软组织 (颈动脉管或破裂孔) 上行至颅内。儿童颈部相对较短且软组织疏松, 成为儿童脑型肺吸虫发病率较高的原因之一。而且通常以神经系统症状为首发, 占90%左右, 而部分胸腹腔未累及[2~4]。本病例1出现肺部、肝脏、脑部肺吸虫感染, 但以头痛、右手无力为首发症状, 未出现肺部、肝胆疾病症状。病例2以癫症状首发, 在肺部、肝脏等脏器未发现损害。均支持上述研究结果。
众多关于肺吸虫的文献指出, 肺吸虫具有游走迁移的特点, 肺吸虫迁移形成的隧道是脑型肺吸虫病的一种特征性表现, 即隧道征, 一旦观察到隧道征可作为脑型肺吸虫病的重要影像学依据。由于肺吸虫虫体较小, 其形成的迁移隧道在1~3 mm, 既往文献[5,6]扫描大多采用常规头部二维扫描, 层厚5~8 mm, 远大于肺吸虫所形成的隧道直径, 常规扫描容易因部分容积效应的存在降低发现隧道征的能力。近来研究发现采用MR三维各向同性扫描可获得无层间隔的薄层高分辨率图像[7]。在疑似脑型肺吸虫患者的病例中,推荐将SWI序列作为常规扫描序列加以应用, 以提高对该病隧道征的检出率。SWI是基于不同组织间磁敏感性的差异成像, 成像特点决定其对出血或血液中的脱氧成分极其敏感[5], 能敏感地检出脑型肺吸虫在迁移过程中对患者脑组织损伤造成的微出血及红细胞崩解吸收后遗留的含铁血黄素沉着, 从而形成连续、完整的隧道样结构, 有助于对脑型肺吸虫的鉴别诊断。另外, SWI序列所展示的影像学表现较为持久, 在非急性期患者的诊断中也具有重要价值。
脑型肺吸虫影像学上可分为脑膜炎型、转移瘤型、脑囊肿型和混合型[8]。本研究2例患儿均误诊为颅内占位病变, 尤其是病例2的MRI检查发现不规则出血信号, 周围环绕明显水肿带, 开始误诊为高级别胶质瘤, 后经病理证实为脑型肺吸虫。脑实质出血是脑型肺吸虫病早期重要影像学表现, 易误诊为血管畸形或瘤卒中病变[3,9]。脑型肺吸虫病理的变化主要与肺吸虫游走迁移有关, 对脑组织产生机械性损伤、毛细血管壁破裂及虫体分泌的毒性物质可引起局部脑组织血管充血、血管炎和微出血。未经手术获得病理诊断前, 仅凭MRI信号特征很难做出脑型肺吸虫病的诊断, MRI的长T1长T2占位信号伴有周围水肿带和不均匀增强表现, 同样是颅内胶质瘤的影像学信号特征。脑型肺吸虫的MRI特点是不规则出血或环形病灶, 伴明显水肿;增强扫描可见成簇样的环形强化, 其间散在低信号钙化斑。回顾病例2的MRI影像中, 成簇的环样强化或者形容为肥皂泡样的强化, 正是慢性脑型肺吸虫病的影像学特征, 其中迂曲的隧道样增强可能是虫体移行破坏脑组织遗留的痕迹。
脑型肺吸虫病诊断要点如下: (1) 肺吸虫流行区水源接触或生食中间宿主史; (2) 出现头痛、呕吐、视乳头水肿、癫、肢体瘫痪等颅内压增高及神经系统表现; (3)血嗜酸粒细胞增高; (4) 痰、粪便、胃液等体液中发现虫卵者;(5) 脑脊液检查嗜酸粒细胞增高, 蛋白含量增高; (6) 血清和 (或) 脑脊液肺吸虫抗体试验阳性;(7) 头颅CT或MRI检查符合脑型肺吸虫病的脑炎或囊肿样表现; (8) 必要时可行手术活检。本研究2例患儿基本符合 (1) 、 (2) 、 (3) 、 (6) 、 (7) 、 (8) 项脑型肺吸虫病的诊断标准。如果反复痰、粪便等查找虫卵, 可能有助于提高确诊阳性率。病例2术后病理活检切片中未见虫体, 考虑与患儿在手术前曾使用一个疗程吡喹酮驱虫, 虫体被杀死后破裂分解有关;但病理可见虫体结晶及虫体迁移隧道征, 有较多嗜酸性粒细胞, 且血清肺吸虫检查阳性, 驱虫治疗后好转, 支持脑型肺吸虫病的诊断。对于脑型肺吸虫病急性期患者, 通过近期接触史、神经系统症状以及影像学检查和实验室依据, 明确诊断不难。
肺吸虫病的治疗包括内科治疗及手术治疗两方面。内科治疗:服用吡喹酮等灭虫药、控制颅内高压、控制癫发作等。外科手术治疗:颅内压增高, 保守治疗无效, 头颅CT扫描显示病灶局限或已有包膜形成的囊肿及肉芽肿, 又能完全切除者;为防止神经组织继续被肺吸虫破坏, 应施行开颅手术切除病灶[10]。术后常规处理与一般开颅手术相同。术后服用吡喹酮2个疗程。
本病例1予口服吡喹酮后临床症状缓解, 而病例2服用吡喹酮后短时间临床症状有所改善, 后由于虫体活动及虫体被杀死后释放大量的抗原物质, 引起出血、脑水肿加重后行开颅手术治疗。回顾分析, 病例2头颅MRI可见脑组织水肿明显伴出血, 治疗方式应首选手术, 但与患者家属沟通后, 家属拒绝。于是行内科保守治疗, 保守失败后行手术治疗, 好转。故治疗方式的选择应根据病例的病变情况决定。
通过一家兄妹患脑型肺吸虫病的诊治体会, 认为临床肺吸虫病患者并非少见, 对以颅内占位为表现的患者, 要重视脑型肺吸虫病的可能。以下几点经验对避免误诊误治脑型肺吸虫病有一定帮助: (1) 加深对脑型肺吸虫病的认识, 尤其对以神经系统症状为首发、影像学检查提示不规则出血或环形病灶, 虽无皮下结节也要警惕该病的可能, 需进一步做肺吸虫免疫学检查; (2) 详细询问病史, 是否来自肺吸虫病流行区, 有无饮生溪水、食生或未煮熟的蟹及蛄史; (3) 头颅MRI表现为不规则出血伴明显水肿带, 且有不规则或环形增强, 不应盲目诊断为肿瘤, 应与脑型肺吸虫病鉴别; (4) 脑型肺吸虫病颅内病灶有游走特点, 在疑似脑型肺吸虫患者的病例中, 推荐将MRSW序列作为常规扫描序列加以应用, 以提高对隧道征的检出率。
控制颅内高压, 同时服用灭虫药, 可取得良好治疗效果, 若病灶局限或已有包膜形成的囊肿及肉芽肿, 又能完全切除者, 为防止神经组织继续被肺吸虫破坏, 应施行开颅手术切除病灶。
参考文献（略）
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