——王宇/文 河南省人民医院研究生
阅读提示：男子反复发烧咳嗽，小编也是反复提醒。
“大夫，这右肺阴影困扰我一年多了，到底是什么原因呢？”
3天前一位愁容满面的中年男子来到了呼吸科门诊，他既往体健，无烟酒嗜好，无家族史，无接触史，就在过去1年多的时间里，出现了反复低热，伴胸闷、咳嗽，咳黄脓痰的症状。当地医院诊断为“肺部感染”，多次应用青霉素类抗生素治疗，可就是好不通透，一有风吹草动就又病倒了。
“孟鲁司特和阿莫西林是家里的常备药，一咳嗽我自己就吃上了”患者无奈的笑了笑。
翻开厚厚的检查单，除了血常规，等实验室检查，过去的一年多时间病人拍了三次胸部CT，报告单显示双肺呈炎性改变，双肺肺大泡，右肺下叶始终能看到一个内含空洞的结节。
“家里的医生说可能是炎症造成的瘢痕，让我别往心里去，别总是拍片子照他。但是这瘢痕总让我生病，会不会癌变呢”
右下叶这小小的阴影，俨然已经成为患者心中一片阴云。
将患者收住院后，立即完善了相关检查，三大常规，肝肾功、凝血功能等，同时还完善了胸部CT（如下图）：
注：右肺阴影 纵隔窗
右肺门可见一阴影，周围无渗出，内可见高密度影
注：右肺阴影 肺窗
潘金兵主任查房后分析：患者既往体健，实验室检查也未见异常，近一年出现反复肺部感染症状，咳嗽咳痰伴发热。按照常见病模式考虑，肺部阴影可能的原因是感染？肿瘤？
感染又分为特异性与非特异性感染。非特异性感染最常见是细菌、病毒。特异性感染，包括肺结核，真菌感染等。按照肺部的影像学表现来鉴别，首先考虑肺炎，肺炎的影像学改变，呈结段性、肺叶性、或多发斑片状，边缘常模糊，内见分支状低密度影。
其次是结核，结核病人可有长期的咳嗽、咳痰低热病史，且只对抗结核药物敏感，对抗生素反应不佳。空洞型肺结核的特点为空洞形态不一，多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞，内部可见钙化灶。
多次应用抗生素治疗真菌感染也不能排除，真菌性肺炎的CT可表现为高密度影，边缘模糊，内见分支状低密度影。
我们下一步可以通过痰涂片，抗酸染色，G-GM实验，包括一些风湿免疫的指标来逐一验证和排除。
那么会是肿瘤吗？这一直是病人最关心最在意的问题。肿瘤也分良恶性，良性的一般边缘光整、清楚，无分叶或切迹、有浅分叶或毛刺，而恶性的多表现为边缘毛糙、可见分叶与切迹、毛刺状或棘状突起。结节内部密度、与临近胸膜及血管关系、灶周病变、增强特点。也是鉴别的要点。
为明确是否为肿瘤，我们可以筛查癌胚抗原，也可以选择增CT，但最直观办法就是支气管镜检查，虽然是侵入性检查，但可以最直观的观察病灶并取活检，获得病理学证据。
仔细观察CT后，我们可以看到右肺高密度影与骨骼的密度相近，可能是钙化灶，但外来的异物也不能排除，想要一探这阴影的究竟，还真要用气管镜一探究竟。
接下来给予治疗方案：
1.化痰、镇咳、抗炎、退热等对症处理
2.完善支气管检查
在入院的第二天一早，潘主任就为患者做了气管镜检查，局麻下经右侧鼻腔进镜，声门开合良好，气管管腔通畅，粘膜光滑，隆突嵴锐利;左主支气管及其所属各叶段支气管管腔通畅，粘膜光滑，右主、右上叶支气管管腔可见少量白色粘痰，予以抽吸后见管腔通畅，粘膜光滑，右中间干、右中叶支气管管腔通畅，粘膜光滑，右下叶外后基底段支气管管口可见一白色骨样异物堵塞管口,周围可见肉芽组织包绕，粘膜脆弱，触之易出血，余右下叶支气管管腔通畅，粘膜光滑;依据胸部CT及镜下表现，于右下叶外后基底段支气管异物钳钳取异物，术中少量出血，予以凝血酶、冰盐水、去甲肾上腺素充分止血，查无活动性出血，术毕安全退镜。
“鱼刺”
没想到这阴影的真面目竟然是小小的鱼刺，追问患者病史，他猛然想起自己曾在1年余前吃鱼时出现过呛咳，“当时呛到了，咳嗽的特别厉害，后来也没在意，就继续吃饭了”没想到这鱼刺，后劲儿还真不小。
说起异物，人体正常腔道存在的地方都少不了他，较为常见的是食管异物，其实气管异物也一样常见，像硬币、花生、枣核这些，只要咽的下，就能卡得住。
注：支气管异物硬币图1
注：支气管异物硬币图2
食管和气管，就像并行的两条高速路，一条运输食物，另一条输送气体，他们在口咽部交汇，其中气管口有一个叫做“会厌”的路障。它的作用就是在正常的吞咽过程中挡住气管入口，保证食物准确进入食管。但是吃饭时说笑，神经系统疾病，会让会厌不能发挥正常功能，闭合不严，造成误吸。不同于食管异物的哽咽感，气管异物生时可起剧烈的咳嗽，异物吸入12~48小时可发生较重的炎性改变可。包括：
1、双向通气:异物较小或管状异物，气道粘膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可通过，远端不发生阻塞性改变。
2、呼气性活瓣梗阻:吸气时气道增宽，气体可通过，呼气时气道变细，异物将气道完全阻塞，气流不能呼出，逐渐发生阻塞性肺气肿。
3、吸气性活瓣梗阻:吸气时，气流使异物向下移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道。呼气时异物上移，气体可呼出，逐渐发生阻塞性肺不张。
4、完全梗阻: 异物将气道完全阻塞，引起肺不张。这些改变不仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道粘膜的炎症反应有关。
如果在急性期内没有及时就诊，或未明确诊断，可能会像这根鱼刺一样“常住”在肺部的某个地方，长期间断引起感染、呼吸困难、胸闷等一系列非典型的症状。
诊断支气管异物，除了病史外，影像学检查必不可少，根据异物的种类不同，支气管异物分为植物性异物、动物性异物以及矿物性异物，异物停留在气道内的位置与其形态、大小有关。较大及有锐利钩角的异物易停留在喉部，较小、光滑的异物可进入下部气道。由于右主支气管比左侧更接近于垂直走行，故异物易进入右侧。
金属、石块及牙齿等不透X线的异物在胸部X线片上可显影。根据阴影形态可判断为何种异物。结合CT能够准确定位。密度低的异物在穿透力强的正位胸片、斜位胸片及支气管体层片上引起气道透亮阴影中断。
而非金属异物在X线上不易显示，可根据异物引起的间接征象而诊断。 急性气管内异物可引起呼气活瓣阻塞时，发生阻塞性肺气肿，使两肺含气增多。由于吸气时进入肺内的气体比正常时少，胸腔负压加大，引起回心血量增多，故心脏阴影增大，同时膈肌上升。呼气时，因气体不能排出，胸内压力增高，使心影变小，膈下降。这些改变与正常时吸气心影变小、膈下降，呼气心影变大、膈上升的情况相反。
主支气管异物可引起较为严重的后果，比如：一侧肺透光度增高、纵隔摆动、阻塞性肺炎和肺不张，以及其他的一些改变:肺泡因剧烈咳嗽时内压增高而破裂，肺间质内有气体进入发生间质性气肿。气体沿间质间隙进入纵隔而发生纵隔气肿，表现为纵隔旁带状低密度阴影。继之发生颈部气肿，面、头、胸部皮下气肿。气体从纵隔破入胸腔发生气胸等。
肺叶支气管异物早期为阻塞性肺炎，也可像这位病人一样，反复发生或迁延不愈的斑片状阴影。发生肺不张后肺体积缩小、密度增高。病变常发生在相应的肺叶内。
在诊断支气管异物时，急性的病人常可依据病史及影像学表现立刻做出诊断，及时对症处理。而对于慢性化的异物，患者不能明确回忆病史的时候，既应当结合体征，影像学检查，更要排除其他疾病，以免造成误诊，耽误治疗。如果更有不明确的时候，应当及时完善支气管镜检查，获得直接证据。
潘主任提醒大家：
1.吃饭要“斯文”，细嚼慢咽，饭进了肚子再谈笑。
2.对于吞咽功能受损，喝水易呛咳的患者，一定要坐起来吃饭，可选择相对黏稠的食物，必要时下胃管，尽量避免呛咳造成吸入性肺炎。
3.如果呛咳严重，或后期出现发热、胸闷、咳嗽等症状及时去医院就诊。
鱼刺取出后，患者的鼻咽部有轻微不适，我们又针对患者的情况给予了止血、保护黏膜等对症治疗，同时用左氧氟沙星联合莫西沙星行抗感染治疗5天，未再出现发热、胸闷咳嗽等不适。
接诊这位病人后，我们再一次回顾整个诊断的思路，从最开始的常见病模式考虑，按发病率考虑炎症？肿瘤？结核？异物？从一元论，到多元论，依据影像学特点，充分结合实验室检查，先顺向思维，再逆向排除鉴别，最终确诊了疾病。
随着内镜技术及影像检查技术的发展，的我们正越来越向精准治疗接近，更多的问题能够被发现并解决。但是除了这些辅助手段，最重要的还是医者缜密的临床思维与精湛的技术，唯有扎实的理论和长久的实践才能将他们磨练。这是任何技术和检查都无法替代的。正如患者出院时所说：
“你们解决了我肺上的阴影，也拨开了我心头的阴云” （本文由本号总顾问梁宝松教授推荐，梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师、教授）
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