家庭与动态血压监测
上海交通大学医学院附属瑞金医院   贾楠　 2012-5-2

医疗机构外的血压监测是临床高血压评估和治疗的重要部分。诊室外血压监测有两种主要形式：（1）家庭血压监测，实施者通常有血压监测仪；（2）动态血压监测，使用便携式电子血压计，在某个持续的时间内重复测量，典型的是24小时。这两种技术大大提高了临床医生对患者血压表现的理解，有助于做出正确的诊断和治疗意见。

1  家庭血压监测

家庭测量自我监测血压优势体现在下面几个方面。首先，患者可以记录一天中不同时间的多个血压值，医生将这些数值和模式结合诊室血压一起参考，改进所做出的治疗决定。其次，自我监测通常可避免压力反应即“白大衣”效应，15％～20％的1级和2级高血压患者在诊室中会出现血压升高反应。还有，通过认真安排测量时间，患者可以发现血压控制不好的时间段。

1.1  设备验证

任何仪器在被患者实际使用以前都必须经过另一个经严格标准验证过的仪器进行独立验证，如医疗设备协会指南或国际标准。设备的临床校正应定期进行。

1.2  血压自我监测中的问题

在家中或工作场所中可用到几种类型的血压检测仪，包括半自动电子血压计和需要听诊的水银或无液血压计。电子血压计更加方便和清晰，成为近年来家庭或自我血压监测的首选。有听诊器的无液血压计使用相对简单，但对于缺乏手灵巧度的老年患者或听力较差的患者而言，电子血压计比非自动血压计更适合。在很少一部分患者中或者伴有心律失常的患者，电子血压计也不是很准确。家庭自测血压平均值＞135/85mmHg可诊断高血压，此血压值相当于诊所血压的140/90mmHg。但是研究已经证实，更低的家庭血压值（125/76mmHg）与动态血压监测定义的正常血压相当。

1.3  临床试验

自我血压监测已经被应用于降压治疗的临床试验中。在这种情况下，使用自我血压监测的意义在于改善与诊所血压测量相比血压测量的准确性。有特殊意义的是，自我血压监测没有明显的白大衣效应，具有更高的准确性和可重复性。Staessen等在THOP研究中比较了传统诊所血压和自动自我血压监测，结果表明，自我血压监测和诊所血压的差别与动态血压监测和诊所血压的差别基本相同。然而，自我血压监测是否能够完全取代研究中和临床实践中的动态血压监测还不是很清楚。

1.4  器官损害和结果

一些横断面研究已经表明，自我血压监测与诊所血压相比，与超声心动图确定的左室重量具有更好的相关性。在日本Ohasama进行的一项人群研究已经证明家庭血压对老年患者心血管危险的预测能力优于诊所血压。自我血压监测具有减少患者真实平均血压评估偏移和误差的潜力；对某个患者来说，诊所血压不能反映血压的真实情况，尤其是使用少量诊室血压测量值时。一些研究已经表明，自我监测的血压值与在一段时间后（数周或数月）诊所重复测量而变低的血压值基本相同。另外，自我血压监测比诊所血压更能代表24小时血压。近来在苏格兰进行的一项研究中，自我血压监测不但在重复性方面是诊所血压的2倍，而且，81％的患者都与动态血压监测记录的结果一致。

1.5  治疗方案的作出

因为自我血压监测更能代表个体的日常平均血压，所以对制定治疗方案是有帮助的。一旦降压治疗已经开始，自我血压监测就是一个评价治疗效果的有效方法，甚至可能要优于某些门诊随访。而且，降压治疗加药的时间与血压水平之间的关系可能更容易把握。最重要的是，血压自我监测可以改善患者治疗的依从性（即使是以前依从性差的患者）和提高血压控制率。必须注意的是，尽管自我血压监测在理论上有明显的益处，但是相对于诊室血压来说，家庭血压在心血管风险预测方面的资料仍然十分有限。

2  动态血压监测

在过去的30年，无创性动态血压监测设备已经用于高血压治疗和临床研究中。动态血压监测仪非常适用于患者的保健，该设备重量比较轻，使用比较简单而且准确。

2.1  动态血压监测与靶器官、心血管终点

目前为止，几乎所有已发表的横断面研究都表明，在预测靶器官受累方面，动态血压监测优于诊所血压。多数证据来自左室肥厚评估和高血压性心脏病。另外，动态血压监测在预测高血压性脑血管病，视网膜病变，肾功能异常，血管顺应性改变方面都要优于诊所血压。老年患者和严重高血压患者具有非常高的血压变异性，这可能增加未来的心血管事件，危险性超过了日常平均血压水平。大量的研究已经表明动态血压是心血管危险的独立预测因子，其中许多研究也证明了血压夜间下降规律的消失即“非勺型模式”预示卒中和心肌梗死的极度危险。Verdecchia等近期进行的一项研究证明，白大衣性高血压患者经过6年的观察以后，卒中发生率开始升高，接近持续性高血压患者。

2.2  基本设备

全自动程控记录器使用2～4节小型电池能记录100～200个血压和脉搏测量值。所有通过示波技术测量血压的动态设备几乎都是依靠肱动脉的搏动。一个专有的运算方法（每个生产商都不同）把袖带血压转化为标准的血压值。如果上肢在袖带充气和放气过程中静止不动的话，示波方法学在血压范围适中的患者中总是准确合理的。这些技术在测量收缩压和舒张压的极端值时不是很准确。某些系统使用听诊测量，但是这些设备容易有噪声和运动伪差，一般不常用。

2.3  动态血压测量技术

必须建立标准的监测周期和测量频率，通常在24小时内测50～100个血压值。动态血压的前2～3次测量值应在诊所进行，同时使用血压计作为标准化比较。患者通常对动态血压监测具有良好的耐受性。该技术已经改进，但是几个小的技术问题还是很常见。10％～15％的患者戴上记录仪后睡眠不好。经验表明，睡眠不好的患者血压值不会高很多，除非他们起床到处活动。少部分患者在袖带放置部位的远端可能产生红斑、瘀斑、瘀点，或浅表静脉炎，这些软组织损伤一般很轻微并有自限性。

2.4  诊断标准

应该首先确定24小时平均血压。大多数共识和指南，包括美国心脏协会和中国高血压联盟，根据对高血压患者动态血压和诊所血压相比较的最新研究结果，都采用24小时平均血压≥130/80作为异常。其次，应该评估每日模式。大多数患者（80％～85％）24小时血压测量有可重现的昼夜血压模式。典型的是，清醒时血压最高（尤其是在工作期间），睡眠时血压最低。白天清醒血压和夜间睡眠血压应该确定。正常睡眠时的血压与诊所血压相比低很多，然而，清醒时的血压经常与诊室测得的血压值相同。10％的患者没有观察到睡眠期间的血压下降（非勺型高血压），这表明有可能是特殊病因的高血压。

2.5  治疗方案的作出

根据动态血压监测结果，可将高血压诊断分为几个亚类。医生遇到的大多数临床问题都可以采用动态血压监测，包括白大衣性高血压的评估、临界性高血压、多种药物治疗的顽固性高血压的评估，以及对有心血管病危险升高患者24小时血压控制的评估。这些领域里大量完成良好的研究表明，除了医疗机构中的血压测量以外，如果知道动态血压的情况，患者可以从中获益。很多对降压药物耐药的患者在医疗机构的环境中会出现血压升高反应，这使他们的血压进入高血压范围，而他们在诊室外血压是正常的。与之相反，诊室血压正常的高血压患者进行动态血压监测后发现其血压在服药后的晚些时候并不正常，这种情况也不少见。隐匿性高血压患者也会在动态血压监测中被发现。

2.6  费用与效益

患者使用半自动记录设备进行自我监测的费用相对低廉，而它提供的资料对高血压治疗是有帮助的。开展动态血压监测需要高质量的记录仪和资料分析、报告生成的专业软件，患者24小时动态血压监测也要付出百余元的费用，尽管比自我监测花费要多，但监测结果更有价值，因为它可以帮助医生识别哪些人真正需要降压治疗以及哪些人可能使用非药物疗法就可以使血压得到很好地控制。虽然2010年修订版中国高血压防止指南中将动态血压监测没有列为基本检查项目而是推荐项目，但随着诊疗价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。