糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁和死亡原因。人群前瞻性研究显示，无糖尿病者首发心肌梗死存活的患者8 年存活率与有糖尿病而无心肌梗死的患者相似，因此糖尿病又被称为冠心病的等危症。临床证据显示，严格的血糖控制对降低2 型糖尿病（T2DM ）大血管病变和死亡风险作用有限，特别是那些病程长、年龄大和已罹患心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。2010 年《中国2 型糖尿病防治指南》（以下简称新版指南）更强调了综合治疗的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病标准药物治疗ABC 策略”即抗血小板治疗（A ）、控制血压（B ）、干预血脂异常（C ）。本文结合临床实践，参考目前的心血管病防治指南和循证医学证据，分享对ABC 策略的理解和经验。
一、 T2DM 心血管疾病标准治疗策略 A ：抗血小板治疗
（一）抗栓治疗循证医学证据
糖尿病患者的高凝状态是发生大血管病变的重要原因，抗血小板治疗对于预防心血管事件的发生和复发具有重要意义，各国指南首要推荐的抗血小板药物均为阿司匹林。抗栓治疗在心血管疾病二级预防的获益已无异议，荟萃分析显示，合并心血管疾病的糖尿病患者服用阿司匹林进行二级预防，可将心血管事件的风险降低25% 。1989 年的内科医师健康研究（PHS ）是阿司匹林一级预防领域的里程碑，研究对象为2 万多名最初健康的美国临床医生，结果显示，阿司匹林使首次心肌梗死发生率降低44% ，其中糖尿病亚组首次心肌梗死发生率下降61% 。2003 年纳入5 项阿司匹林一级预防临床研究的荟萃分析显示，阿司匹林可使首次心肌梗死风险降低32% ，主要血管性事件风险降低15% ，此结果对各大指南推荐阿司匹林用于一级预防产生了非常重要的影响。2009 年国际抗栓临床试验协作组发表的另一项荟萃分析结果引发了人们对阿司匹林一级预防的争议。该荟萃分析包括6 项一级预防研究，结果显示阿司匹林使主要血管事件风险降低12% ，这主要归因于其使非致死性心肌梗死风险降低23% ，而不增加出血性卒中的风险（P=0.05 ），但对血管性死亡无显著影响。一级预防属于“治未病”，主要是为了预防心血管疾病的发生，并不能因其不能降低病死率而得出不推荐其用于心血管疾病一级预防的结论。
2012 年美国胸内科医师学会《抗栓治疗及预防血栓形成指南》第9 版（ACCP-9 ）、美国心脏学会（AHA ）《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》以及我国《规范使用阿司匹林专家共识》、2011 年《中国心血管病预防指南》、新版糖尿病指南均一致推荐，整体心血管风险评估是选择阿司匹林作为一级预防的基础，对于10 年心血管疾病风险为6% 以上的中高危人群，应使用小剂量阿司匹林（75~150 mg/d ）进行心血管疾病一级预防，不推荐低危人群常规使用阿司匹林。虽然目前国内外对阿司匹林用于心血管病一级预防的利弊尚有争论，但现阶段仍应遵循指南。
（二）抗栓治疗临床用药策略
1. 心血管事件一级预防：根据新版指南建议，以下人群应使用阿司匹林作为糖尿病患者心血管事件一级预防措施：（1 ）10 年心血管风险高危（＞10% ）的糖尿病患者，包括男性＞50 岁或女性＞60 岁合并以下1 项危险因素者：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；应服用小剂量（75-150 mg/d ）阿司匹林作为一级预防。（2 ）10 年心血管风险中危（5%-10% ）的糖尿病患者，包括男性＞50 岁、女性＞60 岁无危险因素者，或男性＜50 岁、女性＜60 岁合并一项或多项危险因素者可考虑使用小剂量（75-150 mg/d ）阿司匹林作为一级预防。（3 ）由于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，不推荐阿司匹林用于10 年心血管风险较低（＜5% ）的患者，即男性＜50 岁或女性＜60 岁、无其他心血管危险因素的成人糖尿病患者。
2. 心血管事件二级预防：各国指南均一致推荐具有心血管病史的糖尿病患者应服用阿司匹林作为二级预防措施。根据新版糖尿病指南及2007 年《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》、2012 年美国AHA 《不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死指南》和2010 年《中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的建议，对糖尿病心血管病患者抗栓治疗的推荐用法总结如下：（1 ）糖尿病合并稳定性心绞痛的二级预防：无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林史）者应长期口服阿司匹林（75 ～150 mg/d ）（Ⅰ A ），不能耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷作为替代。（2 ）糖尿病并急性冠脉综合征的二级预防：急性冠脉综合征急性期后存活者接受抗栓治疗的二级预防对减少心血管事件复发具有重要意义。未安装支架的患者，应长期服用阿司匹林（75-150 mg/d ）（Ⅰ A ）；服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 个月，最好能持续1 年（ⅠB ）。安装裸金属支架的患者，应长期服用阿司匹林（75-150 mg/d ）（Ⅰ A ）；服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 个月，最好能持续1 年（ⅠB ）。安装药物洗脱支架的患者，应长期服用阿司匹林（75 ～150 mg/d ）（Ⅰ B ），应服用氯吡格雷（75 mg/d ）至少1 年（ⅠB ）。
3. 抗栓治疗注意事项：抗栓治疗具有潜在的出血风险，服用阿司匹林前应筛查有无发生消化道出血副作用的高危因素：消化道溃疡或溃疡并发症史、年龄＞65 岁、同时服用皮质类固醇者、同时服用其他抗凝药或非甾体抗炎药者、存在其他严重疾病如活动性肝病者。有高危因素的患者应采取预防措施，包括筛查和治疗幽门螺旋杆菌感染、预防性使用质子泵抑制剂（PPI ）、合理选用抗栓药物等。
二、 T2DM 心血管疾病标准治疗策略 B—— 血压控制
糖尿病患者一旦合并高血压，其心脑血管事件的风险显著增加（至少为单一高血压或糖尿病的2 倍），而且加速肾脏和视网膜病变的发生和进展，其死亡风险将增加7.2 倍。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS ）显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压（SBP ）每下降10 mm Hg （1mm Hg=0.133 kPa ），糖尿病相关的任何并发症下降12% ，死亡风险下降15% ；格列齐特缓释片与培哚普利吲达帕胺对照评估研究（ADVANCE ）研究显示，药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mm Hg ，微血管或大血管事件发生率下降9% ，心血管死亡降低14% ，全因死亡的相对危险减少14% 。
（一）降压治疗目标
高血压最佳治疗试验（HOT ）把舒张压（DBP ）100-115 mm Hg 的患者随机分组为DBP 目标值≤90 、≤85 、≤80 mm Hg 的3 组。尽管全组（糖尿病和非糖尿病患者）结果不能证明DBP 降低的疗效，但在糖尿病患者中，随着DBP 目标值降低，其主要心血管事件发生率明显降低：DBP≤80 mm Hg 组主要心血管事件的危险度是DBP≤90 mm Hg 组的一半。目前普遍认同糖尿病患者DBP 的合理目标值是≤80 mm Hg 。荟萃分析显示，对于糖尿病患者SBP 降至129 mm Hg 是安全的，强化降压可将卒中减少39% ，心肌梗死减少13% 。糖尿病患者心血管病危险因素控制研究（ACCORD ）表明，强化降压（SBP ＜120 mm Hg ）较常规降压治疗（SBP ＜140 mm Hg ）并未进一步使患者获益，反而增加不良事件，提示降压治疗宜适度。2010 年《中国高血压防治指南》、新版糖尿病指南及2012 年美国糖尿病学会（ADA ）糖尿病指南均一致推荐一般糖尿病患者的降压目标为＜130/80 mm Hg ，老年糖尿病患者血压目标可放宽至＜140/90 mm Hg ，冠心病患者DBP 不宜低于60 mm Hg 。
（二）降压药物的选择和应用
新版指南建议：SBP 在130 ～140 mm Hg 或DBP 在80-90 mm Hg 的糖尿病患者，可先进行不超过3 个月的生活方式干预，若血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mm Hg ，应在生活方式干预基础上立即开始药物治疗。降压药物选择时应综合考虑降压疗效、心肾等靶器官的保护、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。临床试验的荟萃分析业已证明，降压治疗的获益主要与血压控制本身相关，对于降低糖尿病心血管并发症的发生率，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB ）、钙离子通道阻断剂（CCB ）、利尿剂、β 受体阻滞剂均有疗效。ACEI 或ARB 具有预防和延缓糖尿病肾病进展的作用，且有改善糖脂代谢的益处，如无禁忌证，对糖尿病合并高血压患者应首先考虑应用，当需要联合用药时也应以ACEI 或ARB 为基础。临床试验证实以CCB 为基础的降压方案可显著降低脑卒中风险，硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床研究（ACTION ）显示，对于高血压合并冠心病患者，硝苯地平控释片可使一级终点（全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、脑卒中等联合终点）相对危险下降13% 。CCB 类可与其他4 大类降压药联合应用，对糖脂代谢无不良影响，可作为糖尿病并高血压患者的理想选择，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压和伴有稳定性心绞痛、颈动脉硬化及周围血管病的糖尿病患者。小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小，与其他降压药（尤其是ACEI 或ARB ）合用可发挥协同增效作用，是联合治疗的配伍选择。β 受体阻滞剂可能影响糖脂代谢及掩盖低血糖症状，对于糖尿病患者一般不作为首选用药，但对合并冠心病、慢性心力衰竭、快速性心律失常的患者，应当按照心血管病相关指南推荐使用以改善症状和预后。临床上可参考2008 美国高血压协会（ASH ）推荐的糖尿病患者降压治疗路径。
三、 T2DM 心血管疾病标准治疗策略 C- 降脂治疗
（一）降脂治疗循证医学证据
T2DM 患者常见的血脂异常是甘油三酯（TG ）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）降低，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C ）水平则升高或正常。糖尿病患者LDL-C 的颗粒小而密，每一个颗粒携带的胆固醇较少。因此，血LDL-C 水平相同，但T2DM 患者较非糖尿病患者存在的LDL-C 颗粒更多。研究提示，小而密LDL-C 更易被氧化、糖化，具有更大的致动脉粥样化作用。协作阿托伐他汀糖尿病研究（CARDS ）显示，对于有心血管病危险因素但无临床心血管病的T2DM 患者，阿托伐他汀10 mg/d 治疗可使重要心血管事件减少37% ，卒中减少48% ，总死亡率降低27% 。治疗达新目标试验（TNT ）糖尿病亚组分析显示，糖尿病合并冠心病、基线LDL-C ＜2.6 mmol/L 的患者，采用阿托伐他汀80 mg/d 强化治疗组较10 mg/d 标准治疗组主要心血管事件的相对危险显著下降，严重不良反应未显著增加，提示LDL-C 降至1.8 mmol/L 能进一步产生心血管获益。采用贝特类或烟酸降低TG 和升高HDL-C 是否能减少糖尿病患者心血管疾病和死亡风险目前尚无明确证据。
（二）降脂治疗的临床策略
根据新版指南、2007 年《中国成人血脂异常防治指南》及2011 年《中国心血管病预防指南》的建议，对糖尿病患者调脂治疗策略归纳如下。
1. 一级预防：糖尿病患者无心血管疾病，年龄＞40 岁者或＜40 岁但合并≥1 项危险因素（高血压、吸烟、蛋白尿、心血管疾病家族史）者，若LDL-C ＞2.6 mmol/L ，应使用他汀类调脂药，降脂目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L 。
2. 二级预防：已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何均应使用他汀类调脂药，以使LDL-C 降至2.07 mmol/L 以下或较基线状态降低30% ～40% 。
3. 治疗目标及药物选择：根据临床研究证据，应将降低LDL-C 作为首要目标以降低心血管事件风险，首选他汀类药物。但当TG ＞4.5 mmol/L ，可先用降低TG 为主的贝特类药物治疗，以减少发生胰腺炎的危险性。当他汀类治疗LDL-C 已达标，但TC ＞2.3 mmol/L 而HDL-C ＜1.0 mmol/L 时可考虑加用贝特类药物。他汀类药物已达较大剂量血脂仍无法达标或不能耐受他汀治疗时，可考虑使用其他调脂药，如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的ω3 脂肪酸等。
4. 治疗过程的监测：治疗中应同时监测他汀类药物降脂疗效和不良反应。药物治疗开始后4-8 周复查血脂、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶及肌酸激酶，如能达到目标值，则逐步改为每6 ～12 个月复查1 次，如开始治疗3 ～6 个月仍未达标，则调整剂量或药物种类，调整后4-8 周复查，达标后延长为6 ～12 个月复查1 次。
