作者：陈鲁原(广东省人民医院)
血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法。诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段。然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视家庭血压测量（OBPM）和动态血压监测(ABPM)。
2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》，我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了制定。该指南涉及ABPM的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部实践指南。
1 什么样的患者应该接受ABPM？
1.1 ABPM的优点和局限
ABPM的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律，可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内的血压过度降低现象。同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM是一个比OBPM更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。
ABPM的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM的使用有限。
1.2 ABPM的临床指征
1.2.1 绝对适应症
①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。
WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90mmHg，但24小时平均血压<130/80mmHg并且觉醒时血压 <135/85mmHg、睡眠时血压<120/70mmHg，或家庭平均血压<135/85mmHg。经OBPM诊断的高血压患者中，有20％属于这类人群。
MH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压<140/90mmHg、但24小时平均血压＞130/80mmHg和 /或觉醒时血压＞135/85mmHg、和/或睡眠时血压＞120/70mmHg，或家庭血压＞135/85mmHg。MH约占诊室血压正常的8％～15％。如果诊室血压、24小时平均血压、觉醒时血压均正常，但睡眠时血压＞120/70mmHg，应诊断为孤立性夜间高血压，属于MH的一种形式。
1.2.2 附加适应症
主要有：评估晨间高血压和晨间血压升高，评估血压变异性，阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查和随访，评估特殊人群的高血压（儿童和青少年、老年、孕期、高危等）以及内分泌性高血压。
1.3 什么情况下应该重复ABPM
重复评估的适应症有：严重或难治性高血压、存在靶器官损害、合并症（如糖尿病）、有早发心血管疾病家族史；短期内（＜3-6个月）重复评估的适应症有：对白大衣高血压现象、MH和夜间高血压的确认；高危患者寻求最佳治疗方案时的随访。
1.4 ABPM确定的血压昼夜变化模式
正常收缩压和舒张压的夜/昼模式 即杓型血压：指夜间收缩压和舒张压较日间血压值下降＞10％，或夜/昼收缩压和/或舒张压比值＞0.8但<0.9。
异常收缩压和舒张压的夜/昼模式包括多种类型：
减弱的杓型血压：夜间收缩压和/或舒张压较日间血压值下降1％-10％，或夜/昼收缩压和/或舒张压比值＞0.9但<1.0；超杓型血压：夜间收缩压和/或舒张压较日间血压值显著降低＞20％，或夜/昼收缩压和/或舒张压比值＜0.8。
非杓型和反杓型血压：夜间收缩压和/或舒张压较日间血压值未降低或增高，或夜/昼收缩压和/或舒张压比值≥1。非杓型血压的定义可能受到质疑，因为它将“减弱的杓型血压”作为了其中的一种形式。
夜间高血压：夜间收缩压和/或舒张压绝对水平升高（120/70mmHg），可能预示阻塞性睡眠呼吸暂停。晨间高血压：指晨间收缩压和/或舒张压水平过度升高，但目前对定义、阈值及预后影响存在争议。
需要指出，血压的昼夜变化模式并没有被其它指南作为一种主要评估指标所推荐，最主要的原因就在于其可重复性会存在一些问题。
1.5 血压的变异
血压是一个以高度动态、连续波动为特征的的参数，包括短期和长期变异。而短期血压变异可通过24小时的ABPM进行评估。基于现有的证据，24小时内的短期血压变异可用于队列研究的危险分层，然而，目前它尚未成为临床实践中常规使用的参数。
除了血压的变异之外，ABPM衍生的指标还包括血压负荷、平滑指数、动态动脉硬化指数（AASI）等指标，但这些指标只是处于临床研究阶段，并没有明确的定论，尚不能够作为诊断依据在临床上广泛应用。在高血压的诊断方面运用使用的ABPM指标，仍然是24小时、白天和夜间血压的平均水平。
1.6 降压治疗与ABPM
ABPM的另一个用途是指导临床用药，能确定治疗是否在24 小时内都有效。很遗憾该指南基本上未涉及这一方面。对于当前指南中推荐的OBPM的血压靶标值，是否有与此相对应的ABPM的目标标值呢？至今尚无广泛的共识，如能在该领域里深入开展研究，无疑具有十分重要的实践意义；但如此一来，可能会使高血压的诊疗费用变得昂贵，并使临床观察更为复杂。
2 在临床实践中如何使用和解释ABPM？
2.1 对ABPM报告和软件的要求
指南对普通的ABPM临床报告的基本项目、测量参数作出了具体要求。详尽一些的临床报告，应能够通过软件自动生成的解释来满足临床的进一步需求。例如，能够体现血压的正常或异常昼夜变化模式，通过中央主机的数据库对重复的ABPM的记录进行比较而作出有关趋势的报告等。
为临床研究所提供的ABPM报告，应有血压变异方面的参数，包括24小时血压的SD，24小时加权的SD、平均实际变异，变异系数等；能够计算曲线下面积、负荷参数、血压和心率乘积、低谷和峰值水平、平滑指数以及AASI等。
2.2 ABPM诊断高血压的阈值
指南明确了ABPM诊断高血压的阈值，即24小时平均血压为130/80 mmHg，白天平均血压为135/85 mmHg，夜间平均血压为120/70 mmHg。但是指南也承认，这些诊断阈值需要进一步的研究来定义才能够更精确，特别是在高风险患者。此外，在儿童和青少年的血压值参考百分位数仍需要进一步调查。
2.3 如何获得满意的ABPM的结果
ABPM是一项专门的技术，需要一定的训练、技能和经验。
患者必须能够理解ABPM的使用过程和了解其装置以适应全天的监测；最好是在一个日常生活环境下的工作日进行监测。指南还对自动测量的频率、袖带的佩戴、测量效果的预先检查等，作了具体的说明。
指南要求向患者讲解日记卡上的说明，包括记录服药时间、睡觉和起床的时间、发生任何症状的时间。最好是利用患者日记卡报告的睡眠和觉醒时间来确定白天和夜间的时间定义。需要告知的其它注意事项还包括不要开车、仪器发生故障时的处理等。
2.4 实施ABPM遇到的困难
肥胖患者 因无合适的袖带可能无法实施ABPM，袖带放置在前臂或许是可以获得数据的唯一办法，但测量时要求腕关节的位置必须保持在心脏水平。
心房颤动患者 这种类型的心律失常由于引起心室充盈时间、每搏输出量的变化，会使心跳之间出现血压波动，从而使得血压的测量不精确。尽管受到这些限制，尚无理由在较大的临床试验中排除此类患者的参加。
儿童和青少年 目前欧洲和美国都推荐ABPM用于儿童和青少年高血压的诊断和管理，尤其是白大衣、隐蔽性高血压的筛查，以及对于夜间高血压的评价。
3.ABPM的成本效益
实际上ABPM是符合成本效益的。以英国为例，若将ABPM纳入到医疗保健范围，虽然每年将花费国家卫生局约510万英镑的经费，但在英国大约有1/4的接受高血压管理的患者属于误诊；而同时也有大约570万英国人患有高血压却没有被诊断出来。使用ABPM避免误诊和不必要的药物治疗，在5年内可节约2倍于上述的费用。何况ABPM的成本已经显著下降，随着技术的进步，必将进一步下降。
我国的许多二、三级医疗机构都有开展ABPM的仪器设备，有些大城市的社区医院也可以进行ABPM，但真正接受过ABPM的高血压患者仍很少。最近，国内的数十家医院组成了研究协作组，开展多中心的24小时ABPM登记研究。通过这项研究，希望能够更加全面地了解我国高血压患者的管理状况及心血管风险，促进24小时ABPM与HBPM在高血压管理中的应用，,降低发生心血管事件的风险。
联系客服
