如何为冠心病患者选择他汀？

选择他汀的种类和剂量需要根据患者具体情况确定，不应该不加区分的为所有患者选用相同品种与相同剂量的他汀。

作者：郭艺芳

来源：医学界心血管频道

若无禁忌证，所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（包括稳定性冠心病、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征、以及缺血性卒中、外周动脉疾病等）的患者均应接受他汀治疗。选择他汀的种类和剂量需要根据患者具体情况确定，不应该不加区分的为所有患者选用相同品种与相同剂量的他汀。

例1：患者男性，50岁，刚被诊为冠心病，查LDL-C为3.8 mmol/L。

按照《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》[全文发表于中华心血管病杂志2014;42(8):633]，确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL-C目标值应为<1.8 mmol/L。据此，应将此患者LDL-C降低53%方能达标（计算方法为：[3.8-1.8]/3.8x100%=53%）。为达到此幅度，需选择高强度他汀治疗，例如阿托伐他汀40 mg/d或瑞舒伐他汀20 mg/d。若患者不能耐受大剂量他汀，也可选用较小剂量他汀联合依折麦布治疗。

例2：患者男性，50岁，刚被诊为冠心病，查LDL-C为2.8 mmol/L。

此患者LDL-C目标值仍为应为<1.8 mmol/L，即应将其LDL-C降低36%方能使LDL-C达标。这种情况下，选用中等强度他汀治疗即可，如阿托伐他汀10-20 mg/d，瑞舒伐他汀5-10 mg/d，氟伐他汀缓释片80 mg/d，辛伐他汀20-40 mg/d，匹伐他汀2-4 mg/d，等。与欧美国家患者相比，我国人群平均胆固醇水平较低，多数患者应用中等强度他汀治疗即可使LDL-C达标。

例3：患者男性，50岁，刚被诊为冠心病，查LDL-C为1.6 mmol/L。

按照《中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》，此患者的LDL-C目标值应为<1.8 mmol/L。目前其LDL-C已经低于该目标值，应如何对待？现有研究显示，即便基线胆固醇水平较低，应用他汀治疗仍可以使其获益。因此，可为其选择低强度他汀治疗，如氟伐他汀20-40 mg/d，辛伐他汀10 mg/d，匹伐他汀1 mg/d等。有学者认为，在他汀治疗过程中，倘若患者LDL-C水平降低到1 mmol/L以下，可以酌情降低他汀剂量。

例4：患者男性，70岁，刚被诊为冠心病，查LDL-C为0.8 mmol/L。

这类患者较少见。基线胆固醇水平极低者，常常伴有慢性消耗性疾病或重度营养不良。对于此类患者应否接受他汀治疗尚缺乏证据。尽管一些研究显示LDL-C水平极低者应用他汀治疗仍可获益，但不同学者对此尚有争议。如果该患者一般情况较好，可以尝试很小强度的他汀治疗，并密切观察；否则，暂不予他汀类药物治疗（只代表我本人观点）。

例5：患者男性，50岁，4周前被诊为冠心病。曾接受普伐他汀80 mg/d治疗，后发生肝酶严重升高而停药。今查肝功能恢复正常，LDL-C为2.8 mmol/L。此患者是否继续应用他汀治疗？

这种情况在临床上并不少见。对于此类患者，不应轻易放弃他汀治疗的机会，因为他汀是临床获益证据最为充分的调脂药物。在此情况下可尝试以下方案：

1. 更换另一种药代动力学特征不同的他汀；

2. 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药；

3. 用小剂量他汀联合依折麦布；

4. 换用其他种类药物（如贝特类、烟酸缓释剂或依折麦布）替代；

5. 进一步强化生活方式治疗。

需要强调的是，为患者应用他汀治疗后，在前几个月内还需要注意监测血脂参数（特别是LDL-C）、肝功能与肌酶，必要时对治疗方案作出相应调整。最最重要的是，要努力使LDL-C达标！！！