【长城会专家】儿童体位性心动过速综合征的治疗进展

作者：杜军保

第二十七届长城国际心脏病学会议

儿童心脏病论坛  论坛主席

杜军保   周启东

▲杜军保

体位性心动过速综合征（POTS） 是儿童直立不耐受的主要原因之一，多见于学龄期儿童，严重影响患儿的生命质量和心理健康。近年来，随着对其发病机制的不断深入研究，儿童POTS的治疗取得了很大进展，个体化精准治疗概念的提出，使儿童POTS的治疗又登上了新台阶。

POTS是儿童晕厥疾病谱的主要疾病之一，表现为与体位改变相关的窦性心动过速，即由平卧位转为直立位10 min内心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min，而无明显血压下降[血压下降＞2 0 / 1 0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]。儿童本身心率偏快，而最近我们的研究显示，以心率增加≥40次/min、13岁及以下儿童最大心率≥130次/ m i n、13岁以上者最大心率≥125次/min为标准，更适用于儿童POTS的诊断。除上述心率改变外，POTS患儿会出现头晕、胸闷、面色发白、先兆晕厥及晕厥等表现。儿童POTS的高发年龄为学龄期，并且女孩发病率更高，但其具体发病率目前尚缺乏大规模的流行病学调查资料。

目前， 针对POTS 的治疗主要包括生活指导、口服补液盐、β受体阻滞剂以及α受体激动剂。

对患者进行生活指导

首先，避免可能导致晕厥发生的诱因，如闷热环境、长时间站立、突然体位改变等。新近研究表明，日饮水量＜800 ml，每日睡眠时间＜8 h是POTS的高危因素，发生POTS的概率分别要高出对照组3.8倍和5.9倍。因此，对于POTS患儿，应保证足够的水分摄入和充足的睡眠。

其次，告知患儿及家长不要过度紧张，即使已经出现晕厥先兆，也可以通过采取一些措施有效避免症状加重。POTS的发病机制之一为突然体位改变后的血流重新分布，中心血容量下降，导致一过性脑供血不足，从而发生意识丧失、肌张力不能维持而摔倒。患儿如突发晕厥先兆表现，可以采取夹紧双腿、立即平卧或者保持头低脚高位来避免症状加重。以上方式可以促进下肢静脉血回流，通过肌肉泵增加周围血管阻力、减少外周血流分布，进而改善症状。

此外，POTS的发生与心脏自主神经功能紊乱相关，通过加强自主神经功能锻炼，可以达到缓解症状的作用。具体操作包括直立训练、皮肤自主神经锻炼以及腹式呼吸训练等，可以将上述功能锻炼作为辅助治疗手段。

应用口服补液盐治疗

POTS 患者存在血容量不足、水盐摄入不足等发病机制。24 h尿钠水平可以反映机体容量状态。我们课题组研究发现，2 4 h尿钠偏低与儿童及青少年POTS的严重程度相关，进一步支持低容量状态在POTS 发病机制中可能起到一定作用。因此，通过增加血容量，提高血钠浓度，刺激压力感受器，反射性引起交感活性下降，可以改善POTS的症状，以上是口服补液盐应用于POTS治疗的理论基础。但在临床工作中，患儿对口服补液盐的治疗反应不一。现经研究表明，以24 h尿钠浓度＜124 mmol作为患儿是否应用口服补液盐治疗的界值，治疗敏感度和特异度分别为76.9%和93%。因此，所有POTS患儿在治疗前应进行24 h尿钠水平的测定，以便根据结果对口服补液盐疗效进行预测，筛选出更适宜该治疗方法的群体，从而提高疗效。

应用β受体阻滞剂治疗

临床研究发现，高肾上腺素状态在POTS 患儿中十分常见，而β受体阻滞剂可以阻滞循环中的高肾上腺素状态，抑制交感神经活性。目前病例报道与开放式研究都有β受体阻滞剂可以改善POTS患儿症状的报道，但有效性不一，并且应用β受体阻滞剂也存在一定的局限性，如患儿同时患有支气管哮喘则不能应用。

因此，POTS患儿应用β受体阻滞剂时也需要进行个体化考虑。体位改变时，部分POTS患儿存在静脉血回流显著降低及中心血容量下降，从而使精氨酸加压素（AVP）升高。和肽素（copeptin）是连接在AVP前体上的糖肽类物质，与AVP成一定比例释放，并且与AVP相比在血液中稳定性高，可作为指导POT S患儿个体化治疗的生物标志物。

赵娟等通过研究4 9 例POTS 患儿与2 5 例健康儿童发现， POTS 患儿血清和肽素基础值较正常儿童高[（10.524±2.016）pmol/L与（8.750±1.419）pmol/L，P＜0.01]，并且美托洛尔治疗有效的患儿，血清和肽素基础值较无效者低[（9.377±1.411）p m o l / L 与（ 1 2 . 0 5 4 ± 1 . 6 6 2 ）p m o l / L ，P ＜0.001]。研究提示，血清和肽素基础值水平可作为预测美托洛尔疗效的有效指标，以10 . 2 2 5 p m o l/L作为界值，敏感性和特异性分别为90.5%和78.6%。

此外， 治疗前血清去甲肾上腺素水平也可以对β受体阻滞剂的疗效做出一定程度的预测。

应用α受体激动剂治疗

部分POTS患者存在外周血管张力改变及外周血管过度舒张。廖莹等研究发现，与健康儿童相比，POTS患儿血浆一氧化氮及一氧化氮合酶水平均显著升高，并且肱动脉血管舒张程度更大。因此，局部血管张力以及血管内皮细胞功能的异常也可能参与了POTS机制的形成。米多君是α1肾上腺素能受体激动剂，可以作用于α 肾上腺素能受体收缩血管，增加外周阻力，从而改善POTS症状。

肾上腺髓质素具有扩张血管的作用，但半衰期短，性质不稳定，使其临床应用受到限制。肾上腺素前体中段肽（ M R - p r oADM）相对较稳定，并可以反映肾上腺髓质素的水平。张凤文等研究发现，POTS患儿血浆中MR-proADM显著高于正常组儿童， 盐酸米多君治疗有效组血浆MRproADM高于无效组。以61.5pg/ml作为界值来预测盐酸米多君治疗POTS有效性，灵敏度和特异度分别达到10 0 % 和71.6%。

同样，血清硫化氢以及和肽素水平也可以在一定程度上预测米多君的疗效。

小结

POTS的发病机制尚不明确，多种因素异常可能参与其中，目前认为主要包括中心血容量降低及水盐摄入不足、高肾上腺素状态以及局部血管张力异常。针对其发病机制选择相应的治疗可以有效提高治疗反应，改善临床症状。近年来，随着转化医学的发展，个体化精准治疗已经被广泛认可，是未来医学的发展方向。目前，北京大学第一医院儿科心血管学组通过近年来的不断研究，发现了一系列针对不同治疗药物的生物标志物，但在临床工作中尚未得到广泛的推广应用。未来需要对POTS的发病机制进行更加深入的研究，只有对疾病的发病机制有了更为深刻的认识，才能将科研与临床有效结合，真正使患者受益。

                                                       北京大学第一医院儿科 徐文瑞 杜军保

摘自《中华医学信息导报》2016年第12期