本文刊于:中华心血管病杂志, 2016,44(08): 655-656
作者:赵旺 赵水平
膳食指南是指导人们合理饮食、促进健康的参考书。不少国家为了促进国民健康、预防疾病，都制定和发布了居民膳食指南，并在综合评价科学研究新发现和新证据的基础上不断更新。《美国居民膳食指南》是由美国农业部(USDA)和卫生与公众服务部(HHS)联合发布的营养健康指南，每5年组织营养学、医学和公共卫生等相关各界专家进行修订，适用所有2岁及以上的美国居民。多年来，该指南中核心要点之一就是建议将饮食中胆固醇摄入量控制在每日300 mg以下[1]。然而，于2016年1月7日发布的《2015—2020年美国居民膳食指南》中，不再继续设定饮食中胆固醇摄入量的限定标准。为什么美国放松了对胆固醇摄入量的限制？
一、胆固醇代谢基础
胆固醇是我们体内必不可少的物质，几乎所有的人体组织都含有并能合成胆固醇，只是量的多少不同。胆固醇不仅是人体的组成成分，而且还起着非常重要的作用。比如，胆固醇参与细胞膜和神经纤维的组成，与细胞膜的完整性和流动性密切相关，维持细胞正常功能。胆固醇是合成如性激素、肾上腺皮质激素等激素的原料，还是合成维生素D的原料。胆固醇能够促进脂肪的消化，有助于血管壁的修复和保持完整。如果血液中的胆固醇含量偏低，血管壁会变得脆弱易破，有可能引起脑出血。胆固醇低也有可能诱发神经易于冲动。
循环中胆固醇来源有两种途径，一是由体内肝脏与外周组织生物合成，称为内源性胆固醇，是人体内胆固醇的主要来源，约占70%～80%；二是通过饮食摄入，称为外源性胆固醇，约占20%～30%。
一、胆固醇代谢基础
一直以来，控制并减少人体循环中胆固醇水平被认为是预防心血管疾病的重要措施[2]，这是基于大量胆固醇与心血管疾病相关临床研究结果和流行病学资料而提出的。早在20世纪60年代，美国Framingham心脏研究就证实了高胆固醇血症与缺血性心血管疾病发病风险密切相关，总胆固醇水平越高，发生心血管事件风险越高[3]。因此，人们认为胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，是导致包括冠心病在内的动脉粥样硬化疾病的主要原因，没有胆固醇就没有动脉粥样硬化病变[4]。只要将人体循环中胆固醇水平降低到足够低的水平，就能够显著减少发生心血管疾病风险，反之亦然，这就是'胆固醇假说'。因此，为了控制循环中胆固醇水平，人们理所当然地从胆固醇2种主要来源途径入手，即减少体内生物合成(即他汀类药物作用机制)并控制饮食摄入。
三、食物胆固醇摄入量仍需适度限制
虽然体内胆固醇水平的决定主要因素是体内生物合成，但饮食中胆固醇摄入量也会对此产生影响[5]。那为什么新的膳食指南放松了对胆固醇摄入量的限制？首先，由于受遗传和代谢等因素的影响，人们对饮食中胆固醇的吸收以及胆固醇对血脂的影响存在很大的个体差异，在较短的时期内，胆固醇摄入量不会直接反映血液中胆固醇水平；其次，控制饮食摄入胆固醇效果并不理想，因为当减少胆固醇摄入量后，不仅人体胆固醇吸收率会提高，还会反馈性加强自身胆固醇的合成，排泄减少。而有的人胆固醇摄入量高，不但会降低胆固醇吸收率，还会反馈性抑制自身胆固醇的合成，排泄增加。在这样复杂的机制作用下，减少饮食中胆固醇摄入量，对血胆固醇水平的影响作用在短时间内就不会十分明显。而且更改饮食习惯，比如从肉荤改为素食，不一定能降低胆固醇水平。更何况有的人终生吃素，胆固醇一样也可能出现异常。再次，越来越多的研究表明，食物中胆固醇含量跟血液循环中胆固醇含量没有直接的因果关系，甚至跟心血管疾病风险关系也不大[6]。日本研究显示，胆固醇摄入量与卒中并无关联。研究还发现，即使胆固醇摄入量达到每日768 mg，也没有发现与心血管疾病的发病率或死亡率有关联[7]。这提示我们，不应过分限制或降低胆固醇的摄入量。实际上，2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》就已不再为胆固醇摄入制定上限了[8]。对于大部分的人来说，食物中的胆固醇远不及食物中脂肪的组成对血液中的脂肪影响大。但是，我们不能否认饮食中的胆固醇含量对循环胆固醇水平有影响。肝脏是胆固醇的主要合成场所，而外源性胆固醇摄入量对肝脏合成胆固醇的速率和分解代谢能力起重要调节作用。
四、中国人群胆固醇水平明显升高
人类发展长河中，在农业文明阶段，人们的饮食结构以碳水化合物为主，冠心病属少见疾病。而在工业化进程中，由于社会产品比较丰富，食谱发生改善，胆固醇和其他饱和脂肪摄入量比较多的时候，冠心病的发病率才逐步上升成为常见疾病。
我国在改革开放前，中国人饮食中胆固醇和其他脂质成分含量都很低，虽然肝脏在合成内源性胆固醇，但冠心病患者数量极少，甚至连医学教学用的冠心病病理标本都很难找。改革开放30多年来，生活物质极大丰富后，由于中国人饮食中胆固醇和饱和脂肪摄入量明显增多，才迎来了一支浩浩荡荡、与日俱增、不断年轻化的冠心病队伍。从1984到1999年，北京人群总胆固醇水平升高24%，冠心病死亡率也成倍增加，而胆固醇水平的升高对冠心病死亡的增加贡献了77%[9]。在短短的15年内，中国人遗传基因不可能有大的变化，因此人群胆固醇水平的升高显然只能是饮食因素所致。
五、不应误传《美国居民膳食指南》
《2015—2020年美国居民膳食指南》其实并未否认饮食中过多摄入胆固醇是有害的。之所以该指南取消摄入上限，是由于近年来美国各种指南制定过程中，特别强调依据随机对照试验(RCT)的结果，只要没有被RCT证实的均较少推荐。虽然该指南制定者认为过量胆固醇摄入可能有害，但是由于缺乏RCT研究证据支持每日300 mg这一上限，因而取消这一建议。由于没有仔细阅读指南，一时间许多人误传，不必限制饮食摄入胆固醇了，甚至有人误认为胆固醇与动脉粥样硬化性疾病无关。
通过仔细阅读指南，我们才能了解该新指南中有关胆固醇要点的真实描述：(1)机体为了维持结构和生理功能利用胆固醇，而人体自身可以产生足够的胆固醇，因此人类不需要从食物中获得。(2)强有力的前瞻性队列研究及RCT表明，低胆固醇结构饮食降低心血管发病风险。(3)一般来讲，肥肉和高脂奶制品不但富含饱和脂肪，也含有高胆固醇。(4)新指南所推荐的食物类型限制了饱和脂肪摄入量，胆固醇摄入量也随之减少了。作为健康膳食的一部分，食物内胆固醇越低越好。(5)膳食结构要考虑到多种食物的交互影响，而不是只注意食物中独立的某个方面。
显然，人类还需要更多的研究证明膳食内胆固醇含量与血胆固醇水平存在量效关系。目前还缺乏合适的方法在膳食指南中量化饮食中胆固醇的摄入量。尽管中美指南均不再限制饮食摄入胆固醇，对于一般健康人群来说，可以不需要特别去限制胆固醇的摄入，但长期大量摄入胆固醇肯定会增高血液循环中胆固醇水平，尤其是已经患有高胆固醇血症的患者，更加需要控制饮食中胆固醇的摄入。其实，新指南所推荐的健康膳食食谱中，每日胆固醇摄入量是限制在100～300 mg[10]。
参考文献（略）
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