再议中美膳食指南取消胆固醇日摄入量的限制
▲ 本报记者 杨进刚 许奉彦 董杰
这段时间，胆固醇有点“火”。
起因是近日美国发布《2015-2020年美国居民膳食指南》，不再限制美国人群的胆固醇摄入量。而在2010年公布的上一版膳食指南中，建议胆固醇日摄入量应在300mg以内。
一时间，一场公众的狂欢！多家媒体的批评与指责铺天盖地。公众迷失了，甚至连不少医生都迷茫了！
无独有偶，5月13日，《中国居民膳食指南（2016）》发布，明确指出，鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量；优先选择鱼和禽；吃鸡蛋不弃蛋黄；少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。
百年来，人们逐渐认识到，胆固醇是动脉粥样硬化的罪魁祸首，是导致冠心病和卒中的危险因素。
1910年，德国化学家温道斯发现，人体动脉壁粥样斑块内有大量胆固醇沉积,其胆固醇含量是正常动脉壁的 20~26 倍。随后 40 年，反对胆固醇学说的声音一直很响。20世纪40年代研究表明，总胆固醇水平增加1%，冠心病风险增加 2%~3%。
而真正打消疑虑的是他汀类药物的应用。如今，欧美国家大力开展围绕着胆固醇的心血管防治行动，取得了良好成效。如芬兰人群心血管死亡率下降，胆固醇下降的功劳占59%，而心血管病的治疗才占到24%；冰岛人群胆固醇下降使心血管死亡率降低了 32%。
我国的情况也说明了胆固醇危害。北京在1984-1999年，因冠心病而死亡的男性增加50%，女性增加27%，而其间胆固醇增幅达24%，仅这一因素就能解释77% 人群因冠心病死亡。
美国膳食指南指出，饮食胆固醇和心脏病之间没有明确相关性，因此取消了限制，但该指南没有否认血中胆固醇和心血管病的关系。
新指南是对胆固醇吸收认识上的一次矫正，因为要了解不同饮食中的胆固醇含量有一定的困难，新指南增加了健康饮食调整的可行性。
饮食中胆固醇和血液中胆固醇是两个不同的概念。新指南虽然不限制饮食中胆固醇，但强调通过限制饱和脂肪，达到降低胆固醇的目的。中、美膳食指南还一致推荐，多吃水果、蔬菜、粗粮、低脂或脱脂奶制品、海产品、豆类和坚果，少吃红肉、加工肉类、糖和细粮。
我国一项研究发现，同样的膳食胆固醇增加，国人血胆固醇升高幅度是欧美的2倍。国人膳食胆固醇摄入每增加100 mg，血胆固醇增加 5.2~5.9 mg/dl。而欧美人群仅增加 2.2~2.5 mg/dl。另一方面，中国饮食中，胆固醇含量也较高，如动物内脏和海鲜等。
虽然血液中80%胆固醇由肝脏合成，但 10%~20% 由饮食所致。在摄入大量饱和脂肪酸及胆固醇的人群中，其血清胆固醇水平比摄入量较低者高 10%~25%。
中、美发布的仅是针对公众的健康饮食报告，不是疾病诊疗指南。对于心血管病患者和心血管病高危患者，特别是高胆固醇血症患者，降低胆固醇以预防心血管病，仍是重要的预防手段。
顾东风 中国医学科学院阜外医院
依据国情制定标准 胆固醇控制不能丢
美国新指南取消了每日胆固醇的摄入量限制，同时，总脂肪摄入量和公认的比例也没有了限制。之所以作出这样修改，是基于美国20年内心血管病发病率和死亡率不断下降的美国国情。由于美国进行了几十年的血脂、高血压教育，美国人的血脂水平没有继续上升。20年来，美国人群糖尿病与肥胖的患病率持续上升。
随着我国经济的快速发展，人民生活方式不断发生改变，血脂水平也不断在升高，胆固醇摄入量不断增加，导致我国心脑血管病患病率、死亡率也增加。因此，控制总胆固醇的摄入量十分必要。
对我国而言，应根据国情对膳食指南进行修订。另外，城乡差异、地域差异，导致我国血脂防治水平参差不齐，血脂的城市知晓率和控制率要好于农村，但总体来说都比较低，应加强血脂防控的宣传教育。因此，应根据国情，制定因地制宜策略，而不应照搬国外标准。
常翠青 北京大学第三医院
与时俱进 构建国人慢病防治新模式
事实上，美国既往限制膳食胆固醇＜300 mg/d的推荐，来自流行病学研究以及动物实验。数据显示，膳食胆固醇和饱和脂肪与增加血浆胆固醇水平和心脏病风险相关。
但确实该推荐存在局限性。首先，分析显示，饱和脂肪与心脏病独立相关，是危险因素，去掉饱和脂肪后，胆固醇与心脏病风险相关关系消失。另外需要强调，动物无胆固醇代谢补充机制。
可以说对于该领域的研究确实强证据不多。膳食胆固醇与血胆固醇无直接关系是短期（1~3 个月）研究结果显示,长期摄入高胆固醇膳食会增加血胆固醇水平。如我国居民膳食调查显示，从上世纪80年代至今血脂水平逐渐升高，与我国居民动物性食物摄入增多有关，任何食物的摄入都应适量。必须明确，过多摄入胆固醇可增加2型糖尿病风险。因此健康的膳食模式是预防慢性病的基石。
李建军 中国医学科学院阜外医院
健康人群摄入胆固醇不必担忧
美国膳食指南建议：食物胆固醇摄入和血脂没有关系, 不必担心从食物中摄入过多的胆固醇而导致心血管病, 并把鸡蛋、 蔬菜、水果、全谷、鱼和坚果归为营养丰富食物。
首先，胆固醇是人体的重要元素之一，绝对不可认为纯粹有害，而是不能过多；
第二，胆固醇主要依靠人体合成，吸收仅占20%~30%，合成与吸收存在平衡，即胆固醇主要来自机体自身合成；
再则，没有科学证据证明食入胆固醇量与心血管病有直接关系，与心血管病直接相关的是血胆固醇水平；很多食入的胆固醇不能被人体吸收如坚果（花生，核桃，豆类）等，而由大便直接排除，甚至部分植物胆固醇阻止动物胆固醇的吸收；
最后，食物胆固醇摄入和血脂没有关系, 不必担心从食物中摄入过多的胆固醇而导致心血管病之说法是对健康人群而言， 对于已经患有与胆固醇代谢相关的患者，如肥胖、冠心病、糖尿病患者，胆固醇的摄入应有所限制。
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