目前，髓内钉固定已成为下肢长骨干中段骨折治疗的首选治疗方案，但髓内钉手术所致下肢慢性感染性骨缺损时有发生，治疗难度较钢板所致慢性感染性骨不连更大，截肢率高。以往取出内固定物、局部清创、置管冲洗或置人抗生素骨水泥的方法感染复发率高，再次手术率高。自2012年1月至2014年6月我们采用内固定物取出、长骨开窗、髓腔清创术后持续冲洗、截骨延长或骨输送治疗12例下肢髓内钉所致慢性骨髓炎患者，效果满意，报告如下。
一、一般资料
本组12例，男9例，女3例；年龄26~ 47岁（平均36岁）；左侧7例，右侧5例；股骨4例，胫骨8例；内置物均为髓内钉，术前闭合性骨折5例，开放性骨折7例（Gustilo分型：I型4例，Ⅱ型3例）；初次手术闭合穿钉3例，切开复位9例，感染发生距初次手术时间平均为4周（2 d至5个月），按照Cierny-Mader分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。患者初次手术距此次就诊时间平均为9个月（6~ 13个月）。所有患者均伴有骨不连，10例患者术后伤口持续流脓，另2例初次手术后均出现持续高热，经抗感染治疗后好转，伤口无窦道形成。
二、术前准备
入院后完善常规检查，10例有窦道的患者使用抗生素前即取病灶分泌物行细菌培养及药敏试验，并依据结果选用敏感抗生素。其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，铜绿假单胞菌1例，伯克霍尔德菌1例，鲍曼不动杆菌1例，阴性4例。术前复查患肢X线片，明确骨缺损、感染范围以制定术中清创范围。胫骨选择半环外固定支架（天津市新中医疗器械有限公司），股骨选择混合外同定支架（天津市新中医疗器械有限公司）。由于8例胫骨感染性骨缺损患者腓骨均无缺损或骨不连，因此选择胫骨结节下方、踝关节上方或胫骨远、近端两端截骨、骨搬运术（胫骨结节远端截骨2例，踝关节上方截骨2例，两端截骨4例）；4例股骨感染性骨缺损患者均采用肢体短缩后股骨远端干骺端截骨延长术。术中对骨折断端进行病灶清除时截除断端硬化萎缩骨组织，造成骨缺损。
三、治疗方法
（一）清除病灶
所有患者在全身麻醉后首先清创，取出髓内钉后根据术前制定的病灶清除范围进行长骨开窗，以刮匙及骨刀清除髓腔外炎性纤维瘢痕、骨痂以及髓腔内的脓液、炎性肉芽、炎性骨髓，直至无明显炎性肉芽组织以及死骨，继续向两侧开窗2—4 cm，观察骨折断端出血情况，并以线锯截除骨折断端硬化萎缩的骨组织，直至骨组织断面有渗血为止，由此造成的骨缺损长度为4~7cm(平均5.2 cm)。上述清创组织均留取细菌培养及病理检查。以双氧水、生理盐水、新洁尔灭反复冲洗伤口。
（二）外固定支架的安装及截骨
选择干骺端截骨部位：本组4例股骨感染性骨缺损患者均采用股骨髁上8—12 cm，8例胫骨感染性骨缺损患者中2例选择胫骨结节下方2～4 cm，2例选择踝关节上方4—6 cm，其余4例患者采用双处截骨。将线锯置于骨膜下备用，调整下肢力线：以股骨头中点、髌骨中点、踝关节中心位于1条直线为准。钻人外固定支架半针或全针，安装外固定支架，再次确定力线。穿针时遵循Ilizarov原则，尽量选择肌间隙，避开血管、神经，将胫骨置于半环架中心，而股骨外固定支架位于股骨外侧。支架安装完毕后以线锯于干骺端截断长骨，并调整截骨间隙1～2 mm，C型臂X线机透视力线正确、截骨成功。冲洗后将冲洗管和引流管置入髓腔内，逐层缝合。
（三）术后处理及外固定支架调整
术后抬高患肢，以敏感抗生素治疗1个月，体积百分比为750/0的酒精护理外同定支架针道，3~4次/d，保持针道干燥。以庆大霉素生理盐水持续冲洗1个月。术后7d开始调整外固定支架进行骨延长或骨输送，4例股骨感染性骨缺损行骨延长，定期测量双下肢长度。8例胫骨患者均行骨搬运，每天调整1mm，即延长1个螺纹（连接杆的螺纹间距为1mm），分3~4次完成，间隔6—8h。延长期间注意观察肢体远端血供、感觉以及患肢疼痛是否耐受，定期复查X线片，观察骨延长或骨输送情况，必要时调整延长速度。患肢关节进行功能训练。
12例患者术后获8~ 20个月（平均10.3个月）随访。所有患者术中封闭创面，术后创面一期愈合，除1例患者术后16 d发生引流管堵塞无法再通予以拔除外，其余患者冲洗均达4周。所有患者感染均未复发，未出现断端延长偏斜情况。截除感染死骨造成的骨缺损长为4～7 cm，平均5.2 cm。骨愈合指数为34~ 69d/cm，平均52.7 d/cm。佩戴外固定支架时问为7—17个月，平均13个月。所有患者骨折断端及截骨部位均获骨性愈合。5例患者术后出现针道感染，4例经换药后好转，1例拔除克氏针后愈合，未出现髓内感染。1例患者因自行停止调整外固定支架导致肢体短缩2cm，但未出现明显跛行，患者对治疗结果表示满意，其余患者肢体等长。所有患者长骨两侧关节功能经锻炼后均达正常。典型病例图片见图1，2。
一、长骨干骨折髓内钉固定的感染率
长骨干中段骨折多以髓内钉治疗，但髓内钉内固定术后感染却一直是骨科治疗的难题。以往Jenny等对744例髓内钉治疗股骨干骨折患者进行随访，感染率为3. 2%。近期Young等对46113例髓内钉固定患者进行分析发现，获随访的10684例患者中有479例发生感染。Malik等研究也证实了这一点，并提出如果开放性骨折采用髓内钉固定，则感染几率更高。因此，部分学者采用使用外固定支架固定骨折，然后拆除外固定支架改为髓内钉固定，但这种方法仍有较高的感染率。Y okoyama等对42例GustiloⅡ型以上开放性骨折患者进行急诊外固定支架治疗后择期行髓内钉固定，感染率为16. 7%。对此，Craig等l5l采用Meta分析研究证实，开放性骨折采用髓内钉同定的同时局部使用抗生素缓释系统可有效降低感染率。
二、髓内钉感染治疗难度大
目前髓内钉固定术后感染治疗难度较大，Chen等，研究表明，髓内钉急性期、亚急性期感染患者在感染控制以及内固定稳定的前提下可保留髓内钉，如果感染无法控制或者合并骨不连，则应采用外固定支架治疗。陈华等治疗15例股骨髓内钉感染患者，其中7例患者取出髓内钉后改外固定支架治疗1个月，再以髓内钉固定，效果良好。他们认为在感染控制前提下尽量使用髓内钉同定骨折，待骨折愈合拔除髓内钉后彻底清创是治疗髓内钉内固定术后感染的合理方案。但这项研究中15例患者中仅3例合并骨缺损，且接受了2~3次手术。Qiang等采用万古霉素聚甲基丙烯酸酯对19例髓内钉感染患者进行治疗，所有患者均取出内固定物。尽管其中18例感染得以治愈，但6例出现了骨不连，仍需再次手术。Wasko和Borens也采用抗生素可降解骨水泥对10例髓内钉感染患者进行治疗，并认为内固定物取出是治疗成功的关键。因此，髓内钉固定导致的感染性骨不连治疗难度更大。
究其原因，首先由于动物模型制备难度大导致治疗实验研究较难开展。以往Alt等通过往兔胫骨髓内注入细菌并于髓腔置人内置物成功模拟髓内钉所致感染，但未出现骨缺损。Alt等采用兔胫骨中段截骨、髓内固定、骨折断端注入细菌的方法制备出感染性骨缺损模型，并用显微CT等方法进行评估。其次，由于感染顺髓内钉传蔓延，导致病灶清除困难，由此导致感染复发。
三、手术要点
治疗目的首先是控制感染，其次是骨缺损的修复。如果感染复发，骨缺损的治疗就没有意义。如果感染得以控制，即使骨缺损治疗失败，甚至在截骨断端产生新的骨缺损，那么感染性骨缺损已转变为一般性骨缺损，目前有很多方法可以解决这一单一问题。
（一） 病灶清除
髓内钉感染的特点是髓内感染重于髓外。由于局部细菌生物膜形成，导致细菌可逃逸于抗生素和自身免疫系统，从而导致感染反复。因此，内固定取出及髓内彻底清创成为治疗的首要问题。日前铰刀一冲洗一吸引装置( reamer-imgator-aspirator，RIA)成为髓内清创的有效方法。Husebye等采用动物实验对长骨髓腔感染进行清创，认为RIA由于清创、冲洗、吸引同时进行，可有效避免扩髓清创过程导致的脂肪栓塞。Kanakaris等使用RIA系统结合抗生素骨水泥棒治疗24例股骨和胫骨骨髓炎患者，取得良好疗效，其中96%（23例）的患者术后没有出现再次感染的情况。
由于取出髓内钉后髓腔产生死腔，后者可使细菌对抗生素及自身免疫系统产生逃逸。因此，RIA需要联合髓内使用抗生素骨水泥方可有效，单独使用能否达到彻底清创尚缺乏依据，髓内使用抗生素骨水泥是否可治疗骨缺损也缺乏依据。此外，RIA将明显增加患者费用，尚未引进我国。因此我们采用长骨开窗，直视下对髓腔进行清创，同时髓内置管冲洗可避免内固定物取出后死腔为细菌繁殖提供场所。
目前抗生素生理盐水冲洗仍是我国骨髓炎常见的治疗方法。尽管很多细菌对庆大霉素耐药，但在高浓度庆大霉素作用下，细菌增殖仍将受到抑制。有学者仍将庆大霉素负载于新的抗生素缓释载体进行髓内抗感染研究。因此，我们对术后患者统一应用庆大霉素生理盐水持续冲洗，并加强引流管的护理，避免堵管。冲洗拔管时间依据：①冲洗2~6周后，冲洗液清亮，转动引流管时隧道感很明显，或动管后有粉红色小颗粒状肉芽随冲洗液流出；②拔管前连续3次致病菌培养阴性；③伤口局部愈合良好，周围组织无红肿热痛，肢体肿胀消退；④连续1周以上体温正常；⑤血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白正常或红细胞沉降率、C一反应蛋白持续性下降。本组患者伤口均一期愈合，感染均无复发，再次证实彻底清创后髓腔冲洗仍是感染治疗的良好方法，不足之处在于：尽管术后可转二级医院行冲洗治疗，但患者在院时间仍较长，增加了患者的经济负担。
（二） llizarov骨搬运、骨延长
在感染控制的前提下，骨缺损骨不连的治疗方可有效，如何同时进行仍是难题。目前Ilizarov骨搬运、骨延长技术口J-以较好地解决这一难题。Ilizarov技术主要依据张力一应力法则，通过牵拉成骨对活体组织持续、稳定的缓慢牵拉，可刺激或激活某些组织细胞的再生。研究表明截骨断端在缓慢牵拉时组织代谢活跃，延长区出现生长带，并逐渐形成骨小梁，最后骨化。牵拉成骨的因素包括：截骨端的稳定性、截骨方法、截骨位置、患者年龄及身体的某些潜在因素、牵拉速度和牵拉频率。本组患者术后均选择术后1周，即血肿机化期作为开始延长时机，调整速度为1mm/d，分3~4次进行。所有患者均未行二次手术植骨，2例胫骨感染性骨缺损患者骨缺损断端延迟愈合，经逐步拆除外固定支架克氏针、增加断端负重后，断端骨化良好。
关于骨搬运与骨延长二者之问的比较，以往Ma-haluxmivala等研究表明：对于大段骨缺损，截骨短缩干骺端延长术的骨缺损断端愈合率明显高于骨搬运术。因此，对于股骨患者，我们均采用短缩干骺端截骨延长术。但对于胫骨感染性骨不连，由于腓骨均骨性愈合，我们选择了骨搬运，其中4例骨缺损大于6cm的患者选择双处截骨，并发现双处截骨，反向搬移可明显减少搬移时间，同时搬移部位骨化均良好，缺损断端愈合良好。
llizarov技术并发症相对多见，针道感染是llizarov外固定支架固定的常见并发症之一，发生率高。目前国外已对外固定支架针道的护理有共识：①每周应以皮肤耐受的消毒剂对针道进行清理；②应以敷料包扎，以保持针道干燥；③敷料应固定牢固，并保持适当压力；④如果敷料渗透或者针道感染应积极更换敷料；⑤如果肢体接触水，针道周围皮肤，应予以润滑剂进行处理；⑥一旦针道持续红肿、疼痛，应考虑感染，并谨慎对待。此外，Britten等研究认为针道痂皮对感染有较好的预防作用，应予以保护，而非去除。尽管如此，但仍有学者认为针道护理没有必要。对此，我们赞同对针道进行护理，并对针道进行酒精滴注护理，患者出院前对患者及家属进行针道护理教育。
此外，由于术后外同定支架调整时间长，大部分患者均采用出院自行调整。因此，出院前充分的告知非常重要，本组1例患者因未按照要求调整导致肢体短缩2cm，但未出现明显跛行。
综上所述，Ilizarov技术结合髓腔开窗持续冲洗对下肢髓内钉所致慢性骨髓炎具有良好的治疗效果。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-06-20）
（本文编辑：张以芳）
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