大多数四肢骨折的正常骨愈合时间为8周，然而约有10％的骨折会发展为骨不连，严重影响患者肢体功能的恢复。骨不连是一类严重的骨折并发症，也是骨科医生临床工作中的难点与挑战。骨不连的诊断至今仍没有统一的定义。目前我们常用的诊断标准来源于美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)，1986年美国FDA将骨不连定义为损伤和骨折至少9个月，并且连续观察3个月仍无迸一步愈合迹象。发生骨不连的病因也很多，主要包括局部血供差、骨膜损伤或破坏严重、骨缺损以及骨折固定失效。因此针对骨不连治疗过程中的一些问题，本刊通过此次组稿以进一步提高大家对该疾病的认识。
一、明确骨不连的病因
针对骨不连的治疗，首要是明确病因，在这一过程中应特别关注生物力学和生物活性两个方面。生物力学因素聚焦的是通过各种不同技术单独或联合运用来达到骨折断端有效的稳定性。针对生物活性无异常、单纯由生物力学因素导致的骨不连，Weber和Brunner等提出的经典骨不连分型方法为：I型象足型骨不连：断端肥厚，富含骨痂；II型马蹄足型骨不连：断端轻度肥厚，骨痂较少；Ⅲ型营养不良型骨不连：断端无骨痂。这一大类骨不连的主要病因为断端缺乏稳定的力学环境，骨折无法自然愈合，因此治疗的首要原则在于确保骨折断端稳定的力学环境，标准的治疗方案包括：恢复骨折的力学稳定性加自体骨移植。
本期贾亚超等回顾性分析了48例肱骨远端骨折后骨不连的患者，运用经典的切开复位内固定联合自体髂骨植骨的方法进行治疗，术后随访获得了良好的治疗效果，患者的肘关节疼痛明显缓解，关节活动明显改善，同时无尺神经损伤、异位骨化、内固定物松动断裂或关节不稳定等并发症发生，他们认为内固定联合植骨治疗肱骨远端骨折后骨不连能够获得满意的临床效果。也有学者认为当前此类骨不连的分型方法无法满足个体化治疗的需求，提出了新的分型方法，通过判断骨不连的形态及髓内钉的稳定性进行分型，并依照分型来选择固定方式。本期孙亮等医生采用相似的分型方法，对108例股骨干髓内钉术后骨不连的患者施行了个性化治疗方案，随访1年获得了良好的预后。
二、高度警惕感染潜伏在病灶局部随着骨科技术和医生水平的不断提高，骨折治疗过程中使骨折断端达到有效的稳定性在绝大多数手术中均能实现。在这种稳定性的保障下，骨的愈合就依赖于局部的生物活性，即骨不连处的生物微环境。因此对于临床医生来说，正确评估骨不连处的生物微环境是选择恰当治疗骨不连手术方案的关键。本期姜楠等医生通过总结国内外的文献对骨折内固定术后感染临床研究的新进展做了综述。他从骨折内固定术后感染的定义、分类、流行病学、诊断和治疗等多方面进行了总结，对我们临床医生所关注的部分问题作了一一解答。这提示我们在寻找骨不连病因时应当高度警惕感染的存在，并选择正确的处理方式。
一旦诊断为感染性骨不连，彻底清创是首要的，由此带来继发的骨与软组织缺损给临床医生的后续处理带来了一系列的挑战。针对骨不连引起的骨缺损虽然没有具体的治疗指南，但是目前多数医生达成了以下治疗的共识：缺损<2 on采用自体游离碎骨块植骨，缺损在2～5(2m之间采用自体结构性植骨，>5 cm的缺损选择骨搬运技术、带血管的腓骨移
植、Masquelet诱导膜技术、异体骨重建甚至截肢术治疗。本期谢利军等医生对Masquelet诱导膜技术在修复感染性胫骨缺损做了深入探讨。他认为Masquelet诱导膜技术对于修复胫骨感染性缺损是一个较好选择，术者经验与疗效和并发症相关。Masquelet诱导膜技术、带血管腓骨移植、骨搬运技术是修复大段骨缺损的三种主要手段，现阶段缺乏大样本随机对照研究指导临床选择，因此文献也给予了相同推荐等级[91。条条大路通罗马，我们也高度认同术者经验与疗效和并发症相关的观点，医生应当根据患者的病情状况选择自己最熟悉、最擅长的治疗方案，才是最适合患者的治疗方案。
与内固定术相比，外固定技术对软组织破坏小、术中出血少、一定程度上避免了自体组织移植、内置物少、避免了二次手术。因此越来越多的医生开始选择外固定支架技术治疗感染性骨不连，并获得了满意的重建疗效。本期王善玺医生总结了应用外固定支架治疗感染性骨折不愈合治疗经验。他认为外固定治疗不仅能够避免内固定感染等风险，而且能够在不使用骨移植物的情况下通过牵张成骨再生新的骨组织修复骨缺损，同时允许患者早期下床负重，能够有效根除感染和治疗骨折不愈合。虽然Ilizarov牵张成骨技术是治疗骨缺损尤其是大段骨缺损最为有效的方式之一，但其也存在一定的并发症风险。Papakostidis等针对Ilizarov技术治疗下肢长骨骨缺损疗效的系统评价，共纳入37项研究，结果表明：Ilizarov技术能显著降低感染骨组织再发深部组织感染的发生率（P<0.001），但牵张成骨过程中再骨折的发生率为5％，尤其是当胫骨骨缺损超过8cm时，血管与神经相关并发症的发生率为2.2％，截肢率为2.9％。同时外固定支架还会导致关节僵硬、钉道感染、钉道切割甚至固定钉松动等并发症，给患者的生活带来不便。因此缩短外固定支架的带架时间一直是骨科医生的努力方向。本期黄雷医生通过对外固定支架延长、矫形结合接骨板治疗股骨短缩并成角畸形的研究，探讨了通过外固定支架结合微创内固定序贯治疗来缩短带架时间的可行性。
感染性骨不连的发病率不断升高，那么有没有可能在治疗初期就能发现感染苗头，并尽早介入干预，从而避免后续疾病的发生与发展呢?我们的感染研究团队进行了系列的基因多态性和国人四肢创伤性骨髓炎发病风险相关性的研究。本期为大家带来的是淋巴毒素α多态性位点rs909253与国人创伤性骨髓炎的发病风险相关性的研究结果。
技术的革新和进步不仅提高了医生的水平，同时也带来了疾病谱的变化。随着内固定技术的发展，我国接受内固定治疗的患者越来越多，相应的由此出现并发症的患者也越来越多。我们本期重点刊以骨折并发症，主要是骨不连为切入点，希望再次提高大家对该疾病的认识，并以此为契机，呼吁大家在诊治这类患者时高度警惕感染导致的生物活性异常，提高对感染性骨不连的认识，并在后续的治疗过程中结合患者的具体情况选择最适合的治疗方案。
联系客服
