本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第10期
本文由新乡医学院第三附属医院宋君涛医师推荐
【推荐理由】在桡骨远端骨折掌侧入路中探讨保留旋前方肌的临床意义，可有效保护屈肌腱，能更早恢复腕关节功能。
桡骨远端骨折掌侧钢板由于其低切迹设计、中和骨折断端负荷及较背侧钢板更少的肌腱激惹等优势使其临床应用逐渐广泛，但大量应用的同时术后软组织、神经、血管及骨质并发症的出现也逐步增加。在软组织并发症中，尽管掌侧钢板设计及放置降低了肌腱刺激和肌腱断裂的风险，但伸屈肌腱损伤导致的腕关节疼痛、活动受限等并发症依然常见。本研究通过同顾性分析2011年2月至2013年2月采用掌侧钢板内固定术治疗的65例桡骨远端骨折患者资料，比较不切开与切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术后疗效的影响，探讨术后软组织并发症的防治策略。
一、一般资料
本组65例，男42例，女23例；年龄20~ 68岁，平均42.5岁。致伤原因：白行跌倒伤54例，交通伤Il例。骨折根据AO分型：23-A1型14例，23 -A2型11例；23-B1型7例，23-B2型7例，23-B3型5例；23-C1型16例及23-C2型5例。受伤至手术时间为0.5—12 d（平均1.8 d）。所有手术均由同一组手术医师完成。按是否切开患者旋前方肌分为2组：30例患者术中不切开旋前方肌（不切开组），男19例，女11例；年龄21~ 64岁，35例患者行传统“L”形切开旋前方肌（切开组），男23例，女12例；年龄20~ 68岁。两组患者术前X线及CT重建均明确骨折类型、具有骨折手术指征且采用掌侧钢板（强生公司）内固定能完成有效崮定。术前共有9例患者合并心、脑m管等内科疾病，术前、术后均予以内科相应处理。两组各有2例患者伴有Singh指数为2级的原发性骨质疏松。两组患者的性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、受伤至手术时间、骨折A0分型及合并骨质疏松比例等方面比较差异均无统计学意义（P>0. 05，表1），具有可比性。
二、手术方法
采用患腕掌侧Henry切口，逐层切开，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵开，钝性分离拇长屈肌并向尺侧拉开，显露旋前方肌，注意保护正中神经。术中探查旋前方肌：65例患者中18例在旋前方肌远端有横行的裂口，其余47例完整。
不切开组：显露旋前方肌后于该肌远端距止点约1.0 cm处做横形切口，长度1.5~2.0 cm，对原有远端裂口患者，根据大小可适当延长，以便于复位后插入钢板。切开横行裂n后暴露部分骨折端，可在复位时术者将拇指直接顶住骨折端，形成复位支点后有效复位。复位满意后克氏针临时同定后于远端横行裂口插入掌侧钢板，于钢板滑动孔处切开一长约为0.5 cm的小孔打入长度合适普通螺钉，而后同样于骨折远端中柱打入2枚螺钉，内固定结束后缝合旋前方肌横裂口及近端螺钉小孔。
切开组：沿旋前方肌桡侧和远端呈“L”形切开，如远端有横行裂口，则沿裂口处延长切开，注意切开处离外侧、远端止点边缘约0.5cm，以便缝合修复。旋前方肌切开后显露骨折端进行复位克氏针临时固定（相对稳定者可不需克氏针固定），C型臂X线透视确认复位满意后放置掌侧低切迹钢板(Smith或Depuy公司），注意放置高度不得超过桡骨远端“分水岭”解剖标志，于近端滑动孔先打入l枚普通螺钉，而后于桡骨远端相对稳定的中柱处打入2枚螺钉，C型臂X线再次透视，确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后置入剩余螺钉。在置入螺钉过程中需注意钻头尽量小快速穿出背侧骨皮质、螺钉长度在测深基础上缩短2 mm，以确保螺钉尖头不明显超出背侧骨皮质。术中除常规正、侧位透视外需增加背侧切线位透视，以真正确保螺钉艮度合适。内同定完成后使用2个“O”可吸收线修复缝合旋前方肌。
三、术后处理及疗效评价
术后一般无需外固定。24 h后进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。不切丌组患者术后3d后行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。切开组患者一般2周后进行上述功能锻炼。两组患者根据X线等影像学检查调整决定持重锻炼，一般在6周后进行。所有患者在术后6周、3个月随访观察并比较腕部疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS)、活动度、握力、上肢功能评定表(disability of thearm, shoulder and hand questionnaire,DASH)评分及影像学骨折愈合等指标。
四、统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件，计量资料用x±s表示，两组患者的年龄、受伤至手术时问、骨折类型等计量资料的比较采用两独立样本t检验；性别、受伤侧别、合并骨质疏松比例的比较采用精确概率法检验，P<0. 05认为差异有统计学意义。="">
所有患者术后获12~ 36个月（平均22.2个月）随访。患者术后未出现感染、肌腱断裂和神经损伤等并发症。两组患者术后X线片及CT影像学随访3个月时骨折均有效愈合，钢板内同定位置良好、同定牢靠，但两组各有1例患者的螺钉穿出背侧骨皮质。术后6周两组患者的VAS评分、前臂旋转范围、握力、DASH评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后3个月以上项目两组之间比较差异均无统计学意义(p>0.05，表2)。
讨论
一、软组织并发症的发牛原因分析
近年来，桡骨远端骨折于术治疗患者日益增多，在众多的内同定方式中，掌侧钢板由于其低切迹设计，具有能中和骨折断端负荷及有效固定骨质不佳患者等优点被广泛应用。虽然掌侧钢板的设计及放置相比背侧钢板在降低软组织并发症方面存在一定优势，但广泛使用的同时掌侧钢板内同定术后伸屈肌腱激惹等软组织并发症临床报道仍较多。在伸肌腱损伤导致的并发症中，尽管拇长伸肌断裂报道最为多见，但伸肌总腱术中损伤及术后螺钉尖端穿出致肌腱断裂及伸肌腱鞘炎临床报道也较为普遍，同时术巾钻头快速穿透背侧骨皮质时致伤拇长伸肌也被认为是患者术后腕关节较长一段时问内疼痛及功能受影响的重要原。由于桡骨远端凹陷型结构及旋前方肌的存在使得屈肌腱损伤导致的软组织并发症较伸肌腱发生率低，目前对于屈肌腱断裂，有学者认为钢板放置的位置过分靠近或超过“分水岭”，会使屈肌腱与钢板反复接触摩擦，从而导致屈肌腱损伤直至断裂。而对于大多症状相对轻微的屈肌腱激惹症状患者，我们认为除钢板放置位置相对靠近“分水岭”外，缺乏旋前方肌的有效关闭及覆盖，从而缺少对钢板上方屈肌腱的保护是屈肌腱出现激惹症状的重要因素。因此近年来维持旋前方肌的完整性从而有效降低桡骨远端骨折掌侧钢板术后屈肌腱损伤逐步受到重视。
二、软组织并发症的防治策略
为尽量减少相关软组织并发症的出现，根据上述文献报道出现的原因制定了相关防治策略。对于伸肌腱损伤，术者须做到术中在钻头打穿背侧骨皮质时轻柔缓慢，避免骤然穿出而损伤背侧伸肌腱；在测定螺钉长度时必须做到精确，虽然有学者提出螺钉长度设计为测深的75%，但我们一般在测定的基础上减少2 mm，以维持螺钉有效生物力学。但最终螺钉长度需透视来完成，由于桡骨远端横截而成“山”字样结构，部分在Lister结节两侧穿出皮质的螺钉在传统侧位X线片上不能有效显示，因此常规侧位透视往往不甚伞面，而患腕背侧切线位透视可有效弥补其不足，大大减少术后伸肌腱损伤导致的并发症。但本研究中两组患者仍各有l例患者术后出现螺钉穿出背侧皮质，出现腕关节疼痛，其原因可能为桡骨远端背侧存有的移位骨折块可能覆盖在螺钉背侧，从而导致术中切线位透视无法发现，而术后数月随着背侧骨折片的移位或吸收，出现螺钉穿出背侧骨皮质的情况，因此对背侧存有移位骨折片患者要格外精确测深，这种情况下其螺钉置入长度可进一步缩短至测深的75%。而对于一旦螺钉穿出背侧皮质导致腕关节疼痛患者，需手术取出过长螺钉，本研究2例患者在内固定螺钉取出后腕关节疼痛及相应功能得到明显缓解。对于屈肌腱损伤，须做到钢板放置的位置不能过分靠近或超过“分水岭”，尽量减少屈肌腱与钢板的接触与摩擦，尤其在缺乏低切迹掌侧钢板使用的情况下，术者必须做到钢板位置的正确防治；而对于大多症状相对轻微的屈肌腱激惹症状患者，在正确放置钢板位置的前提下，尽量做到旋前方肌的有效关闭及覆盖，从而对钢板上方屈肌腱形成有效保护，减少相关并发症的发生。此外，旋前方肌同时也被认为在维持下尺桡关节稳定性、降低术后腕关节疼痛、增加骨折端血供等方面也发挥较大作用，因此旋前方肌在桡骨远端骨折掌侧钢板固定中的作用、尤其在降低软组织并发症方而的研究已引起关注。
三、保留旋前方肌的临床意义
旋前方肌是前臂前群最深层的1块四边形肌肉，其相对宽扁的解剖有利于对掌侧钢板的覆盖。在传统的桡骨远端骨折掌侧钢板内固定操作过程中，旋前方肌往往在其远端、桡侧端呈“L”形切开后暴露骨折段后行复位钢板内固定，最后缝合修复该肌来覆盖钢板。但在实际手术操作中我们及很多学者发现缝合修复旋前方肌较为困难，即使勉强缝合后前臂旋转时也往往撕裂，达不到旋前方肌的完整性，使其功能不能早期体现。Hershman等[12]通过对术中旋前方肌缝合与不缝合进行临床对照研究，发现前者无明显优势，因此对切开旋前方肌后缝合是否有作用提出质疑。近年来，我们及多位学者尝试在桡骨远端骨折掌侧钢板内固定中不切开该肌，从而发挥该肌的作用及在覆盖内固定方面的益处。Heidari等通过厂，体标本研究也为掌侧钢板术中保留旋前方肌完整性的可行性提供了解剖基础。
本研究术后6周内保留旋前方肌组在降低腕关节疼痛、恢复前臂活动、握力及腕关节功能方面具有明显优势，其原因可能是保留旋前方肌组由于未明显破坏该肌，使得旋前方肌在保护屈肌腱及旋前功能巾能早期发挥作用。尽管术后3个月可能由于切开组的相关创伤逐步得到修复代偿使得两组差异逐步消失，但旋前方肌的保留在尽早恢复前臂旋转范围、握力、腕关节功能等方面发挥了一定作用。
四、手术注意事项及存在问题
对于保留旋前方肌行内固定的患者，部分C型骨折患者由于暴露困难而影响复位，可在破裂或横行切开的窗口中显示骨折段，直视下骨皮质对合后拇指顶住骨折端牵引复位，大多能有效复位，但少数复位不佳者及移位严重的C3型骨折还需行传统的“L”形切开复位内固定。虽然本研究两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，但不是前瞻性随机对照研究，因此可能对术后疗效评估有一定影响。此外，患者术后的腕关节疼痛、握力及功能等方面与骨折术后复位等情况密切相关，良好的复位是治疗的前提和根本，虽然本研究是建立在骨折相对满意复位基础上的单纯软组织并发症方面的研究，但骨折复位情况的差异仍会对本研究产牛不可避免的影响。
综上所述，桡骨远端骨折掌侧钢板内固定术中，只要术者轻柔操作、增加患腕切线位的透视及钢板的正确放置，则可大大降低软组织并发症的发生。而旋前方肌的保留可有效保护屈肌腱，能更早恢复腕关节功能、缩短康复时间。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-02-13）
（本文编辑：张以芳）
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