外踝不稳，选择韧带修复还是重建？

原文标题：Activity Level and Function After Lateral Ankle Ligament Repair Versus Reconstruction

原文作者：Lauren M.Matheny, Nicholas S. Johnson, Daniel J. Liechti and Thomas O. Clanton

原文出处：Am J Sports Med. 2016May;44(5):1301-8.

在美国每天约有2300人发生踝关节扭伤，较为常见。大约20-40%外侧踝关节扭伤患者未得到及时诊治，并长期出现疼痛和不稳等症状。外侧副韧带复合体主要包括：距腓前韧带（ATFL），跟腓韧带（CFL），后距腓韧带。外踝损伤常为某条韧带或多条韧带，也可伴骨、软骨、肌腱损伤。

治疗踝关节外侧不稳有多种手术方式，在1966年，Brostr?m首次描述解剖修复技术，后经多位学者改良如将伸肌下支持带外侧部分固定在腓骨，加固骨膜瓣移位，而近期Girard报道以Brostr?m方式联合Evans方式治疗外侧不稳。

1940年，Watson-Jones报道了非解剖重建外侧韧带，移植腓骨短肌腱固定在跟骨和距骨上，随后手术重建倾向于解剖修复，恢复原有的生物力学特性。Coughlinet采用股薄肌+骨隧道重建韧带，Caprio首次采用同种异体肌腱重建外侧韧带，生物力学表明同种异体组织和完整ATFL韧带的强度和稳定性一致。

目前Brostr?m-Gould技术是治疗外侧不稳的金标准，但是有时对于某些患者并不是最佳选择，例如未能早期进行二次修复或重建、长期不稳和软组织条件差的患者以及运动员等。对于此类患者，可采用韧带重建技术。为此本文回顾性分析比较Brostr?m-Gould和韧带重建技术的疗效。

研究方法

作者回顾性分析了2009.9至2013.2所有手术修复前距腓韧带和（或）跟腓韧带患者，排除标准是：年龄小于18岁，胫距关节固定或置换病史。通过问卷随访至少2年时间，结果评估包括足踝功能障碍指（FADI），美国骨科足踝协会评分（AOFAS），Lysholm评分，西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（WOMAC），生活质量简表-12，身体功能总评分（PCS）和心理总评分（MCS），Tegner活动度评分，患者满意度。详细记录的术前和术中发现。

手术方案：

术前进行应力X线检查，术前关节镜下评估踝关节、关节软骨，并清创，微骨折，骨赘切除，如果需要可去除游离体。通过1-2个切口暴露外侧韧带，1）通过在踝关节前外侧平行腓骨前缘曲线切开，远端致腓骨肌腱鞘，2）从胫骨后侧沿着腓骨肌腱致足跟外侧，然后转向前侧、稍微向背侧，暴露外侧韧带复合体（图1A）。保护腓浅神经外侧支和腓肠神经。暴露关节前外侧可确定ATFL或其残端，直视下找到CFL，胫骨肌腱鞘。

部分患者术中可直接修复ATFL和（或）CFL。CFL修复包括采用缝合锚钉将韧带叠瓦状固定于腓骨，ATFL采用Brostr?m-Gould技术修复。当无法直接手术修复时，则采用同种异体半腱肌股薄肌解剖重建，在距骨、跟骨ATFL和CFL止点解剖位置上钻骨隧道，在腓骨ATFL和CFL起点处钻骨隧道，使得移植韧带可以从ATFL骨隧道穿致CFL骨隧道（图1B）。恢复韧带长度和固定在腓骨重建ATFL韧带部分，然后绕过CFL隧道，固定在跟骨隧道重建CFL 韧带（图1C）。通过跖屈和中立内翻/外翻确定ATFL韧带的张力强度，通过到轻度背伸和中立内翻/外翻确定CFL韧带的张力强度。

图1  （A）切口选择，主要通过切口：1）平行腓骨后侧缘曲线切口（点线）；2）沿着腓骨肌腱前侧，稍微靠背侧（虚线）。（B）建立前距腓韧带起点解剖位置骨隧道，采用肌腱固定螺钉固定于腓骨。（C）穿过腓骨后，固定于跟腓韧带止点处。

术后康复：

术后夹板支具固定7-10天，限制活动，更换行走靴。康复治疗在修复和重建组采取不一样的措施。修复组：前6周限制跖屈（超出一个患者轻松的位置）和内翻，以减少对新修复韧带张力。重建组：可在患者容忍的条件下进行跖屈和内翻活动。

结果

此研究一共纳入了86例患者，男性45例，女性41例（平均年龄38岁，平均体质指数26.5）。62例为修复组，25例为重建组。两组间性别、年龄无差异（表1），88%患者随访时间超过2年。

表1  修复和重建组性别、年龄无差异

两组中均无患者进行外侧韧带修复的翻修手术。在修复组中有7例（13%）在平均1.4年后行二次手术：2例行内固定螺钉取出（EndoButton 固定下胫腓联合，钢板固定胫腓骨后畸形愈合）；2例行关节镜清理手术；3例行距下关节镜检查。重建组中4例在9.3个月后行关节镜清理术。

两组患者的FADI，AOFAS，Lysholm 评分，Tegner 活动度，患者满意度，WOMAC，SF–12、PCS，MCS 评分等均无统计学差异（表2）。

表2  两组患者预后功能比较

（ADL：日常生活功能；AOFAS评分:美国骨科足踝协会评分；FADI: 足踝功能障碍指数；WOMAC：西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数；PCS：身体功能总评分；MCS：心理总评分）

讨论

既往有文献报道过外踝韧带损伤修复技术，但是鲜有文献比较修复和重建两者的预后。Brostr?m-Gould 技术作为治疗外踝不稳的金标准，近几十年，随着越来越多的关于重建韧带的报道，韧带重建也开始用于临床，但选择哪种方式无明确的界定。

Nery等在关节镜下行Brostr?m-Gould韧带修复（n=40例），平均随访9.8年，AOFAS 评分为90分。而本文中，FADI评分为87分，Lysholm评分83分,此文与Nery报道的主要不同是本研究只有AOFAS评分的主观部分，并无全部4部分评分。Petrera等报道了49例Brostr?m韧带修复患者，患者术后立即负重，平均随访42月，足踝功能结果评分为75分，失败率为6%，结果与本文类似，但是本文中未出现手术失败患者，韧带重建组负重原则与Petrera等的报道不一样，可能会影响二次手术发生率。

同时也有不少文献报道过韧带重建治疗外踝不稳且获得不错的中短期效果，Jung报道了27例采用半腱肌解剖重建ATFL和CFL韧带，平均随访19月，AOFAS评分为91分，Karlsson-Peterson评分80分，也类似本研究。Coughlin报道了28例股薄肌重建ATFL和CFL韧带患者，AOFAS评分98分，无患者需二次手术。很多因素影响患者术后功能评分，如手术技巧，自体或异体移植物的选择，不同评定标准，Coughlin报道中患者平均年龄（31岁）比本研究中患者小，也可能是评分差异的因素。但是在本研究中修复组和重建组两组年龄无差异。

本文中，采用Brostr?m-Gould修复和韧带重建治疗外踝不稳两组中临床功能并无差异，虽然Brostr?m-Gould仍然是治疗外踝不稳的金标准，但是对于不适合Brostr?m-Gould的患者，韧带重建也可作为治疗方案。慢性踝关节不稳和疼痛可作为韧带重建的适应症。同时需要更多的大样本、随机对照和长期的随访研究，比较两者的疗效。