踝关节扭伤是足踝部常见的运动损伤，常发生于运动较活跃的中青年人群,占所有运动损伤的14-21%，在踝关节运动损伤中则占85%。绝大部分踝关节扭伤为外侧副韧带的损伤，通过物理治疗、本体感觉及腓骨肌肌力训练等保守治疗措施大多数患者可以获得治愈，但约有20%~40%的患者可能发展为慢性踝关节外侧不稳定（CLAI），表现为：反复出现的踝关节扭伤，打软腿，关节松弛等。CLAI患者常因踝关节的反复扭伤导致其运动水平及生活质量明显下降。踝关节外侧副韧带主要包括距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL）；ATFL是最常受损的韧带结构，有些情况下也是唯一受损的韧带，通常来说ATFL损伤占90%，CFL占50%~75%，PTFL则小于10%。在晚期踝关节功能障碍中，慢性踝关节外侧不稳定是最具致残性的疾病之一。对于III度急性踝关节外侧副韧带损伤经过早期护踝制动，或短时间支具外固定以及康复训练等保守治疗无效或疗效不佳的情况下，有学者主张尽早手术干预。标准的Broström-Gloud手术方式是目前公认的治疗慢性踝关节外侧不稳定的金标准，其操作简单，疗效优良，并发症较少。近年来，伴随着微创外科技术、手术器械的发展以及相关研究的深入，经皮小切口和关节镜下修复ATFL为代表的微创手术技术获得迅猛发展，因其创伤小，术后恢复快的优势而逐渐成为了目前的研究重点和热点。尽管有循证医学研究表明，关节镜下修复ATFL的手术并发症发生率是开放手术的近两倍之多，尤其是皮神经损伤是令人头疼的问题，但最新的研究则表明随着研究的进展，关节镜下修复踝关节外侧副韧带是一项安全可靠，可重复性高的手术技术，这项技术或将成为未来的主流。
ATFL的解剖特点及损伤机制
经典的解剖学研究提示距腓前韧带是紧贴关节囊内的一条扁平状韧带，通常呈现上下两束，其间有小血管分支通过，上束强于下束，起于外踝尖前上方1cm处，下束起点紧邻跟腓韧带起点，止于距骨体与距骨颈交界处的距骨外侧关节面前方，长约13mm±3.9mm，宽约11mm±3.3mm。踝关节处于中立位时，该韧带实际上近似水平走行，当踝关节背伸时，ATFL斜向上方走行，上束松弛而下束呈紧张状态，踝关节跖屈时，ATFL则斜向下方走行，此时上束紧张而下束松弛；当踝关节跖屈内翻时，ATFL是外侧主要的稳定结构，容易发生损伤。近期的循证医学研究显示，ATFL存在解剖学变异的现象，在11项相关解剖学研究中，61.6%的标本中观测到ATFL呈单束结构，35.7%的标本中观测到双束结构，而仅在2.7%的标本中可以观测到三束结构。而最新的一项解剖学研究则发现，ATFL基本上呈现典型的双束韧带结构，其中上束为关节内韧带，踝关节背伸时关节镜下全程可见，而下束则和CFL具有以下特点：（1）韧带等长且为关节外韧带；（2）有共同的腓骨止点；（3）两者由弓形纤维连接；由于这些解剖和动力学特征，ATFL下束、CFL和连接二者之间的弓形纤维所形成的功能及解剖实体被该研究者命名为“踝关节外侧腓骨-距骨-跟骨韧带复合体（LFTCL）。尽管有少数学者在体外实验中模拟了单纯跟腓韧带损伤的情况，但在临床中这种单纯跟腓韧带损伤实属罕见，因为踝关节在跖屈内翻的任何角度下，ATFL都是最先受损的结构，同时也是遭受应力最大的结构。当踝关节背伸跖屈时，ATFL上束的平均长度会发生变化，而且ATFL上束为关节内韧带，因此损伤后很可能无法自然愈合，并有可能因此发展为踝关节微不稳定，而如果LFTCL复合体也受到损伤的话，则会导致典型的踝关节外侧不稳定。ATFL是维持踝关节外侧稳定性的主要解剖结构，因此修复ATFL是治疗踝关节外侧不稳定的重要途径。
关节镜下ATFL修复技术
关节镜下ATFL修复技术的演变 对于ATFL损伤以及慢性踝关节外侧不稳定的手术方式，可以分为解剖修复、非解剖重建和解剖重建方式。直接修复ATFL的经典Broström术式以及运用下伸肌支持带加强的Broström-Gloud术式操作相对简单，疗效确切，并发症较少，目前仍是手术的“金标准”。需要注意的是，该术式成功的关键取决于韧带残端质量和周围组织条件，对于病程较长、韧带残端质量较差的患者，远期有一定的失败率，尤其是高运动要求患者。伴随着关节镜技术的发展和带线锚钉的推广使用，踝关节镜辅助下的Broström技术也取得了长足进步。事实上慢性踝关节外侧不稳定的患者常常合并有不同程度的关节内其他病变，例如：软性或骨性撞击，软骨损伤等等，多数情况下这些病损需要与韧带修复一并处理，因此提倡对慢性踝关节外侧不稳定的手术患者进行关节镜探查。
2009年Nuno首次报道了关节镜监视下置入带线锚钉，经前外侧辅助入路穿刺缝合ATFL的手术方式，该技术是真正意义上的关节镜下ATFL修复技术；NeryC等报道了使用关节镜经前外侧入路监视，前外侧辅助入路置入带线锚钉，小切口缝合修复韧带残端和伸肌支持带的手术方式，操作简单且有效。然而早期的带线锚钉修复技术有一个令人困扰的问题：线结引起的局部刺激问题。Vega等使用关节镜经前内侧入路监视，经前外侧入路使用缝合钩套扎缝合ATFL并使用无结锚钉挤压固定韧带残端,以避免局部线结的刺激反应。Cottom等报道了镜下置入双枚可吸收锚钉，经皮缝合伸肌支持带的改良Broström-Gloud术式，并认为患者恢复更快，并发症较少。Takao等为了获得更好的镜下视野，建议采用改良的内中入路（胫前肌腱外侧入路）作为关节镜观察入路，而直接经前外侧辅助入路置入锚钉；同时，他们介绍了采用套索环（Lasso-loop）缝合AT⁃FL残端的经典方法，使得韧带残端的镜下缝合更加简单快捷。需要注意的是，采用内中入路对于镜下清理其他病变有一定限制，因此需要通过术前MRI来判断关节内其他病损情况。文献报道早期踝关节镜下ATFL修复手术的并发症发生率约是开放手术的两倍多，其中尤其令人烦恼的是皮神经损伤问题。Aceve⁃do等描述了踝关节外侧副韧带镜下修复的“安全区”概念，为减少神经损伤并发症，经皮缝合操作应限制在腓骨前缘、腓浅神经（紧邻第三腓骨肌腱）、腓骨肌腱之间的区域内进行。Lui等则报道了关节镜监视下经皮缝合伸肌支持带，并经前外侧入路在腓骨远端制作骨隧道，将伸肌支持带固定至腓骨远端骨面的方式来代替ATFL残端锚钉修复。Vega最新研究认为，随着技术的进步，关节镜下可以顺利完成踝关节外侧副韧带（ATFL和CFL）全修复，并且安全可靠，可重复性高。
关节镜下修复ATFL的可靠性问题 相关解剖学研究结果表明：腓骨远端的无名结节（FOT）对应ATFL的腓骨起点，而距骨无名结节（TOT）则对应ATFL的距骨止点，它们可以在术中通过触摸和透视的方式来确认。而最新的解剖学研究证实ATFL的上束为关节内韧带结构，在踝关节背伸的状态下，镜下可以完整的观察该韧带结构，有利于镜下修复操作。Matsui等的临床研究结果显示ATFL镜下修复和开放修复术后1年随访结果差异无统计学意义，镜下修复术后恢复更快；另一项临床随机对照研究也显示镜下修复可以获得与开放修复相似的临床疗效和影像学结果，但镜下修复需要合理选择患者；生物力学的测试结果证实了镜下修复和开放修复并没有显著性差异。镜下单纯修复ATFL是否足够恢复踝关节的稳定性，这是很多学者质疑该技术的主要问题，目前尚未达成共识;解剖学研究证实了ATFL下束与CFL有共同的腓骨起点，且两者之间有弓形纤维连接，构成韧带复合体,即使在AT⁃FL和CFL都存在损伤的情况下，对ATFL进行单独修复也能获得良好的结果；Wei等的研究发现ATFL损伤后，韧带残端连同临近的腓骨骨膜及关节囊呈“袖套状”从腓骨侧撕脱，使用锚钉修复后愈合良好。一项生物力学测试结果显示，单纯修复ATFL与同时修复ATFL和CFL相比较，结果并没有显著性差异，因此认为单纯修复ATFL足以恢复踝关节的稳定性。对于镜下修复ATFL时是否必须做下伸肌支持带（IER）的加强缝合，目前也存在着争议。BehrensSB等的研究结果显示IER加强缝合结果并没有显著差异，需要综合考虑ATFL残端的质量以及是否存在IER变异。Vega等对15例慢性踝关节不稳定患者进行了关节镜下ATFL修复加IER加强缝合获得了较好的临床疗效，认为对于韧带残端质量较差的患者，IER加强缝合有利于保护修复后的AT⁃FL。因此，是否需要做IER的加强缝合主要取决于ATFL残端的质量。
展望
本综述对距腓前韧带镜下修复的解剖学基础、损伤机制，镜下修复手术方式的演变以及镜下修复的可靠性方面做一归纳描述。ATFL镜下修复可以获得与开放修复类似的临床疗效，且手术创伤小，术后恢复更快。随着解剖学以及踝关节镜技术研究的进展，手术安全性和可重复性更高，镜下修复ATFL或许会成为未来的主流。
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