近年来约5％-30％的室速患者经心内膜消融无法成功，其中部分病灶可能起源于心外膜，需要经心包腔途径消融才能成功。随着心外膜室性心律失常射频消融的开展，干性心包穿刺越来越多。
一、与心外膜消融相关的解剖结构
1. 心包腔的解剖：心包是包裹心脏及大血管根部的锥形囊，可分为纤维性心包及浆膜性心包两部分。纤维性心包是坚韧的结缔组织囊，为心包的外层，包在心脏的表面，向上与出入心脏的大血管的外膜相移行，向下与膈肌的中心腱相愈着。浆膜性心包分壁、脏两层，壁层紧贴在纤维心包的内面，脏层覆于心肌层的表面，又称心外膜。脏、壁两层在出入心脏的大血管根部互相移行。脏壁层之间的腔隙为心包腔。脏层还将升主动脉和肺动脉干共同包绕，使其后方与左心房和上腔静脉之间留有一空隙，称“心包横窦”；在左心房后壁与后部心包壁层之间亦留有腔隙，其两侧界为左肺静脉、右肺静脉和下腔静脉，称为“心包斜窦”
2．膈神经：膈神经在胸腔经过肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌。右侧膈神经与上腔静脉、右上肺静脉、右下肺静脉相邻，左侧膈神经与左心耳、右室流出道、左室侧壁相邻。在这些解剖部位消融时应避免损伤膈神经。膈神经损伤的主要表现是同侧的膈肌瘫痪。
3．脂肪层：心外膜脂肪位于脏层心包膜的下面，沿冠状窦和室间沟分布，数量变异较大，随年龄增长逐渐增加。脂肪层厚度在0-13.6 mm(平均2.19 mm)之间，右室侧壁最厚；心室前壁>下壁，室间隔基底部>中部，女性>男性。
二、心包穿刺消融心外膜室速患者选择
1 Chagas’s病；
2 致心律失常性右室心肌病；
3 陈旧性下壁心肌梗死；
4 扩张型心肌病；
5 特发性室速（心外膜起源）；
6 部分心外科术后的室速。
三、心包穿刺新方法---左侧位导丝指引下干性心包穿刺[1-2]
1.如何确定安全窗？
心包位于膈肌之上，居中偏左；膈肌左低右高；膈下左有胃泡，右有肝脏。脏层心包表面的重要血管和神经有冠状动脉四大分支和左侧膈神经。冠状动脉四大分支包括右冠状动脉、前降支、回旋支、后降支；左侧膈神经行走于左室前外侧壁，后上向前下走形，贴附于壁层心包表面，易被起搏定位。脏层心包安全窗口：位于心尖、心底部的中点（图1），此处为末梢血管交汇处，无大血管及神经分布（图2），此处进针，伤及大血管的概率最低。
图1脏层心包安全窗口位于心尖、心底部的中点
图2 心尖与心底部连线的中点无大分支
穿刺所经过的组织：皮肤、皮下、肌层、壁层心包前的三角间隙（此腔隙内，除了紧贴胸骨内面有乳内动脉外，仅为疏松结缔组织）、壁层心包。
2. 穿刺角度及透视体位
RAO30°透视选择安全窗
RAO30°透视下，针尖指向心尖与心底部（瓣环）连线的中点（左肩胛方向），针与皮面角度取决于胖瘦、剑突与皮肤表面的距离。
图3RAO30°透视选择安全窗
LAO90°透视决定进针角度
LAO90°透视的优点：（1） 剑突、膈肌、RV前壁形成的三角间隙可视，三角形间隙为进针的安全通道（图4-6）。（2） 便于选择穿刺前壁还是下后壁。（3）避免伤及肝脏、膈肌、胃、乳内动脉。
图4 LAO90°透视下，剑突、膈肌、RV前壁形成的三角间隙可视
图5 胸部CT检查左侧位视角下的三角间隙区
图6 LAD90度X线透视下的三角间隙区
3. 确认进入心包
1）如何确认导丝进入心包？
无论是LAO，还是RAO，如果所送入长导丝沿心影边缘分布，则确定导丝进入心包；如果导丝在心影内或者出心影，则说明误入心腔，此时千万不能送入鞘管，否则会造成二次伤害。
2）穿刺前壁？还是下后壁？
推荐穿刺下后壁。相比于前壁，穿刺下后壁的优点：
（1）此处为安全窗口，血管少。
（2）穿刺针与心底部几乎平行，碰触心壁可能性下降（实线箭头）（图7）。
图7 穿刺前壁和下后壁的对比示意图
（3）术中放电时灌注盐水积聚，鞘管位于下壁时，便于回抽。
（4）穿前壁（图6虚线箭头）时鞘管被剑突积压，置入导管后操作阻力大；而下后壁穿刺路径心外膜操作自如。
3）腹壁较厚，穿刺时可以按压腹部穿刺吗？
不可以！因为按压使膈肌抬高，增加损伤膈肌的风险（图8）。
图8 左：正常情况；右：按压使膈肌抬高
四、无造影剂穿刺步骤
无造影剂穿刺的优点：
1）带造影剂穿刺时，证实进入心包后，需要退掉注射器，再换导丝。这个过程穿刺针可能滑落，穿刺失败；另外，患者呼吸改变（疼痛），可能导致这一瞬间无保护的穿刺针刺伤室壁。
2）如果遇到穿刺困难时，反复推注造影剂，会导致膈肌“黑乎乎”一片，降低安全性。
3）不带造影剂、不连接注射器时，进入心包瞬间穿刺针即被前出的导丝保护，安全性增加。
五、逐层染色法穿刺心包[3]
六、穿刺困难的情况
心脏外科术后：粘连严重，穿刺常无可能；如必须穿刺，外科开窗。
心肌炎：既往心肌炎病史的，多数也存在不同程度粘连，注意穿刺不要进入心腔。
下壁心肌梗死：也常常存在不同粘连，导致穿刺困难。
肥胖：用长穿刺针。注意：从剑突下穿刺，是否用长的穿刺针跟高矮胖瘦没有关系，跟膈肌位置的高低有关。
七、消融
心包穿刺成功后，通过穿刺针送入导引导丝，撤出穿刺针，置入标准鞘。在送入导管之前，鞘管必须被负压抽吸，以检查是否有出血。在确认无出血后，可以送入消融电极，导管在心包内很容易移动，可以对心室表面进行标测和消融。
1.消融能量：由于心包腔消融阻抗很高，消融时缺乏血液的冷却作用，心外膜脂肪组织等都限制了消融损伤的范围，所以建议使用冷盐水灌注消融。消融能量30-50W，上限温度45度，消融时盐水流速17-30 ml/min。每消融5次，负压吸引1次，防止心包腔液体累积过多。
2.消融术后监护：消融后将一根猪尾导管留置在心包腔内至少8-24小时，复查超声无心包积液后拔除猪尾导管；预防性使用抗菌素2－3天；心电监测72小时。
八、心包穿刺消融心外膜室速的并发症[2,4]
经心包途径消融室速难度较大，可能出现严重并发症，甚至死亡，对术者的要求很高。在没有心包积液的情况下，心包间隙很窄，穿刺针顶到壁层时，易使壁脏层贴紧，穿过壁层心包时突破感不明显，容易刺伤心肌，甚至穿透心肌，造成严重后果。同时，心脏的动脉和静脉走行于心外膜, 损伤冠状静脉可能造成心包填塞。膈神经紧贴心包，心包腔内消融时容易损伤膈神经，造成膈肌瘫痪。此外，需要注意的是经心包途径消融心外膜室速还可能出现心包炎、肝血肿等并发症，而后者在有肝脏肿大的患者更容易发生，严重时需要外科手术治疗。所以经心包途径消融心外膜室速只适合由经验丰富、操作熟练的电生理医师，在大的电生理中心开展。
九、心包穿刺示例
以下是采用上述方法对两例心包积液患者行心包穿刺术视频，如果完全为干性穿刺，难度会更大。
示例1
示例2
参考文献
1. Long DY, Sun LP, Sang CH, Jiang
CX, Guo XY, Li MM, et al. Pericardial access via wire‐guided puncture without contrast: The feasibility and
safety of a modified approach. J Cardiovasc Electr 2019, 31(1):
30-37.
2. 孙莉萍, 龙德勇, 桑才华, 王琎, 喻荣辉. 无造影剂X线左侧位指导下干性心包穿刺方法的评价. 中华心律失常杂志 2018.
3. 佟腾, 李世杰, 李先进, 杨浩, 李为东, 蒋树中, 采用逐层染色法穿刺心包行心外膜室性心动过速标测及消融的单中心经验. 中华心律失常杂志 2018.
4. 薛玉梅, 詹贤章, 廖洪涛, 方咸宏. 经皮心包穿刺术进行室性心律失常心外膜标测和消融的应用体会. 中华心律失常杂志 2015.
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