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撰文 | 静心
急性心衰(AHF)是一种由多种病因迅速引发的临床综合征,其特征在于心衰的症状和体征快速出现或急剧恶化,并伴有血浆利钠肽水平的显著升高。AHF是一个重大的全球性公共卫生问题,心衰患者的病理生理异常严重影响患者的生活质量,给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负担。
近期,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》[1]重磅发布,在2018版的基础上进行了更新,旨在进一步提升我国心衰的诊疗水平。基于此篇指南,本文着重介绍AHF的诊疗。现整理如下,以飨读者。
图1:指南发表于《中国心血管病杂志》
AHF的诊断和评估主要依据两方面的内容:
临床表现
AHF的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征,主要分为以下四种(如表1):
表1:AHF主要的四种临床表现
实验室和影像学检查项目(如表2)
表2:AHF的辅助检查
此外,根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”),可将AHF患者分为4型:干暖、干冷、湿暖和湿冷,其中湿暖型最常见。
AHF危及生命,对疑诊AHF的患者,应尽量缩短确诊及开始治疗的时间,在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。在AHF的早期阶段,应根据临床评估(如是否存在淤血和低灌注),选择最优的治疗策略(如图2)。
图2:AHF治疗流程图
谈及心衰的治疗,“三把斧”常被提及,指的是强心、利尿、扩血管这三种治疗方法。然而,鉴于AHF的分类繁多,并非所有AHF患者都适用于“三把斧”。因此,在制定治疗方案时,需根据患者的具体情况进行个体化评估与选择。
利尿剂(“利尿斧”):
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂(Ⅰ,B)。首选静脉襻利尿剂,应及早应用。
既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋塞米20~40mg(或等剂量其他襻利尿剂,如托拉塞米10~20mg)。
如果长期使用口服襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射2~3次或连续输注,如果反应不足则增大剂量。
有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。需监测患者淤血或低灌注的症状、尿量、体重、肾功能和电解质。
当治疗后2h尿钠含量>50~70mmol 和(或)在起初的6h内尿量>100~150ml/h,则可认为利尿剂反应良好。
正性肌力药物(“强心斧”):
适用于左心室收缩功能不全、低血压(SBP<90mmHg)和心输出量低导致组织器官低灌注的患者(Ⅱb,C)。
短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量,升高血压,缓解组织低灌注,维持重要脏器的功能,出于安全性考虑,不推荐将正性肌力药物作为常规治疗,除非患者存在低血压和低灌注的证据。常用药物种类和用法见表5。
多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β受体产生正性肌力作用。
3型磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷(cAMP)降解,升高细胞内cAMP浓度,增强心肌收缩力,同时有直接扩张血管的作用,主要药物为米力农和奥普力农。
左西孟旦是钙增敏剂,与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用,不影响心室舒张,还具有扩张血管的作用。
正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺,此类患者建议使用左西孟旦。
表7:AHF的非药物治疗
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