乔树宾：左主干末端分叉病变介入治疗策略

近日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，中国医学科学院阜外医院乔树宾教授向与会者介绍了左主干末端分叉病变介入治疗的策略及注意事项。

乔树宾教授作报告。

中国PCI治疗指南

不宜行介入治疗的左主干病变患者

以下这些情况不宜或不可行介入治疗。

· 心功能低下的左主干远端病变，和（或）合并其他血管严重弥漫病变的患者；

· 左主干病变合并三支病变需要置入多枚支架，且介入风险大，并发症多和死亡率高的患者；

· 复杂左主干远端病变合并右冠脉或前降支近中段CTO，且介入成功可能性不大的患者；

 · 复杂左主干分叉病变钙化严重的患者；

· 左主干短，远端分叉病变又极复杂，角度极刁的患者；

· 左优势型冠状动脉的左主干病变，和（或）合并大回旋支的分叉病变或不可能成功CTO的患者。

此外，器械不全，没有支持设备；经验不足，又缺乏指导或承担责任者，不可采用介入治疗。 与家属或患者缺乏沟通或知情了解时，不可采用介入治疗。

左主干远段病变PCI的策略

左回旋支（LCX）较小，或其开口未被累及时，采用Cross-over技术，于左主干-前降支（LM-LAD）置入支架。

LCX粗大且开口未累及，LM-LAD置入支架后，影响LCX开口时，采用Kissing技术或Provisional支架。

如果LCX粗大且病变累及开口，根据病变的特征采用双支架技术。

术中辅助诊断及治疗技术

1. 血管内超声（IVUS）

IVUS可以清楚显示血管壁的结构，显示病变的程度、受累的范围以及病变的长度；显示血管重构的程度和参照血管的直径；显示斑块的特征。IVUS有助于评价开口部病变；评价临界病变；并且对于左主干远端分叉病变介入治疗措施的制定有非常重要的帮助。

IVUS标准

绝对管腔面积（CSA）>6mm²或最小管腔直径（MLD）<3 mm是进行介入干预的重要标准。治疗后的管腔面积应该>9 mm²，能够有效减少靶病变血运重建（TLR）。

2. 冠脉血流储备分数（FFR）

FFR是一项代表性的动脉介入功能学检查技术，在冠脉领域应用较成熟，反映冠脉与小血管网的匹配程度。左主干临界性病变、采用Cross-over术式时，FFR可以提供重要的参考信息。

避免并发症的策略

· 必要时先安装主动脉内球囊反搏（IABP）；

· 应用合适的辅助手段，确定合适的治疗策略；

· 不要盲目追求双支架策略，注意操作细节，如尽量完成对吻扩张；

· 左主干病变合并其他病变时，采取分期介入治疗可能会更安全。

总结

乔树宾教授称，经过选择的左主干远端分叉病变行支架置入术可获得良好结果。

· 根据临床及造影特征选择患者很重要，需要与外科医生充分讨论，与家属良好沟通。

· 单支架容易操作，对有些病变非常有效，适合急症和老年人。

· 如果必须应用2枚支架，目前暂无数据表明何种术式更好，对吻扩张可以减少TLR。

· IVUS评价非常有用，有助于策略的选择、提高手术疗效。

· 术后认真随访，观察评估介入治疗的安全性与有效性。